国医大师伍炳彩异病同治验案分析

★ 熊国军 伍建光（.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院南昌 330006）

异病同治属于中医辨证论治的内容，是指不同的疾病若病机相同，可以使用同一种方法治疗［1］。中医异病同治的理论萌芽于《内经》，发展于《伤寒杂病论》，如肾气丸条文明确指出可一方多用治疗水饮、腰痛、消渴、转胞等疾病［2-3］。随着“证候”概念逐渐明确，异病同治有了更清晰的阐述，清代陈士铎《石室秘录》曰：“同治者，同是一方而同治数病也。”［4］

伍炳彩系第三届国医大师，是享有盛誉的中医专家，从事中医临床、科研及教学50 余载，有深厚的理论基础及丰富的临床经验。伍炳彩教授临证谨守病机，擅用经方、时方相结合异病同治，如临床应用银翘马勃散合酸枣仁汤化裁治疗不同内科杂病均取效显著。笔者有幸跟诊，受益颇多，今整理伍炳彩教授运用此方异病同治验案，并分析如下。

1 银翘马勃散合酸枣仁汤方药组成与辨证要点

银翘马勃散方出自清代吴鞠通《温病条辨》上焦篇：“湿温喉阻咽痛，银翘马勃散主之。”［5］方由金银花、连翘、马勃、射干与牛蒡子组成，具有清热利咽、解毒除湿之功效，是治湿温阻咽痛的专用方［6］。伍炳彩教授认为此方辛凉开宣，透营化湿，适用于湿热痹阻上焦所致的各类疾病［7］，常与其他方相配使用，如酸枣仁汤、温胆汤、杏仁汤、茯苓杏仁甘草汤、宣痹汤等。其中酸枣仁汤出自张仲景《金匮要略·血痹虚劳》“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，由酸枣仁、炙甘草、知母、茯苓与川芎组成。伍炳彩教授提倡治病谨守病机，善将两方合用，并提出“湿热闭阻上焦、肝郁血虚”为此合方的主要病机，临证灵活化裁，用以治疗不同内科杂病，疗效显著。

伍炳彩教授长期临证发现，现今社会生活节奏较快，人们学习与工作压力越来越大，由肝致病者多，故临床论治多从肝立足，注重情志，提倡“百病皆源肝”。同时，伍教授对湿邪的广泛存在也有深切体会，主张“疑难久病勿忘湿”。伍炳彩教授临证使用银翘马勃散合酸枣仁汤时注重四诊合参，详于问诊，精于脉诊，尤重对咽喉的问诊与望诊，对于湿热闭阻上焦其辨证要点有咽弓红、咽后壁见有滤泡，扁桃体肿大、咽喉痰滞感、头重如裹、鼻塞、流浊涕、胸闷、咳嗽声低，痰色灰暗、兼有头面油光、耳道流脓等，其脉象多为寸浮，甚至寸旺，这些可作为使用银翘马勃散的适应症。而对于酸枣仁汤的使用，常结合患者病因，如熬夜、工作压力大等生活史，在症状上常表现心悸、失眠、烦躁，肝区有灼热感，或有盗汗、舌质暗淡、脉沉细虚弦数等。

2 银翘马勃散合酸枣仁汤异病同治验案举隅

2.1 失眠案

患者张某，男，29 岁，2021 年9 月3 日就诊。主诉：反复失眠1 月余，加重2 周。自诉经济压力大，工作之余晚上兼职开出租车。刻下症见：入睡困难，常要到凌晨方能入睡，夜睡烦躁，寐浅易醒，甚至彻夜难眠，情绪抑郁低落，记忆力不集中，胆小易受惊，时觉胸闷气憋，天气变化时加重；觉口干、口苦，口黏，眼睛干涩，轻微鼻塞，觉咽痛，咽喉痰滞感，头重昏沉如戴帽，头发油腻，纳食少，餐前有饥饿感，饱食后腹胀，未觉腰酸，小便色黄量中，大便色黄挂厕。舌质暗尖红，舌苔黄厚腻，脉沉细弱稍弦，寸脉浮。查体：咽弓红，多见滤泡，扁桃体轻度红肿。两手潮热，手心汗出。血压136/78 mmHg，心率95 次/min。既往体健。经过仔细问诊，四诊合参，辨证为肝郁血虚、上焦湿热痹阻。治以宣肺清热化湿、疏肝养血，选用银翘马勃散合酸枣仁汤加减。处方：金银花10 g，连翘6 g，马勃5 g包煎、牛蒡子6 g、射干10 g、酸枣仁10 g、知母6 g、川芎6 g、茯苓10 g、枇杷叶10 g、杏仁10 g、郁金10 g、夜交藤10 g、炙甘草6 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，分2 次温服，并嘱注意休息。2021 年9 月13 日二诊，诉服药7 剂后，失眠稍好转，咽痛、咽喉痰滞感减轻，胸闷心慌缓解，复诊心率82 次/min，续服上方14 剂，1 个月后微信回访，现可夜睡6～7 h，无胸闷心慌，无咽喉不适感，自测心率70 次/min，诸症渐平。

按语：本案患者平素工作忙碌，经济压力大，情志又抑郁不舒，导致肝气郁结，暗耗阴血，引发心神失养导致不寐。上焦心肺所居，与咽喉关系密切，湿热之邪侵袭，故见胸闷心慌，咽痛，咽后壁滤泡，扁桃体红肿等；阴雨天气胸闷心慌加重，进一步证实上焦湿热阻滞。《古今医统大全》曰：“凡人劳心思虑太过，必至血液耗亡，而痰火随炽，所以神不守舍，烦敝而不寐也”［8］思虑太过，久耗阴血，血不养肝，则肝的疏泄功能失调，气机不畅，则容易导致津液代谢失常，可致生痰饮、湿热、积食等。《景岳全书·不寐》载: “不寐证虽病不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其所以不。安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”［9］本案以银翘马勃散合酸枣仁汤加减，宣肺清热化湿，滋阴养血疏肝为法，湿热得解则邪气不扰，肝血得养则营气自充，肝的疏泄气机正常进一步可以清除湿热邪气。案中患者以胸闷、心慌阴雨加重，故加枇杷叶、郁金、杏仁，其郁金芳香气窜，疏气透湿，专开上焦郁滞；枇杷叶、杏仁，清热不碍湿，共合上焦宣痹汤与茯苓杏仁甘草汤之意；酸枣仁汤加首乌藤增强养血安神之功用，使得营血自充，恢复肝胆疏泄功能。诸药合用，虚实兼顾，故而失眠之症自除。

2.2 心悸案

患者娄某，女，46 岁，2023 年7 月8 日就诊。主诉：心慌、心悸再发1周。既往平时心率50次/min，2023 年因新冠肺炎退烧误治后，心率加快，最高达100 次/min，曾在某院诊断为焦虑症，前医以十味温胆汤后症状改善不明显。刻下症见：自觉心慌、脾气急，烦躁感，易发焦灼，发脾气后心慌易加重，白天明显，晚上较缓解，头昏沉感，无头晕，口干无口苦，口稍黏，欲饮少量温水，汗少，目睛干涩，偶觉疲倦，纳少，无腰酸，寐可，梦多，伴有噩梦，小便色黄，大便干结。月经推迟，量少，未觉潮热感，白带少。舌质红苔黄腻，舌底络脉不粗，脉沉细数无力，两寸浮。查体：咽弓红，咽后壁少见滤泡，手心热。查体：血压105/61 mmHg，心率103 次/min。伍炳彩教授仔细问诊，根据四诊合参，辨证为肝血不足、上焦湿热阻滞。治以宣肺清热化湿，养血柔肝为法，选用银翘马勃散合酸枣仁汤加减。处方：金银花10 g，连翘10 g，马勃5 g包煎，牛蒡子10 g，射干10 g，酸枣仁15 g，知母10 g，川芎6 g，茯苓10 g，合欢皮10 g，夜交藤10 g，炙甘草6 g。15 剂，水煎服，每日1 剂，分2 次温服，并嘱注意休息。2023 年7 月26 日二诊，诉服药2 剂后，患者心慌、症状改善，自监测心率达85 次/min，且睡觉较前平稳，并继续守方14 剂治疗。后1 个月微信回访，诉未觉胸闷心慌，睡眠可，诸症平。

按语：本案患者亦为肝血不足，兼有湿热阻滞上焦所致，以心慌、心悸为主症。患者病因新冠误治后致病，清代吴鞠通《温病条辨》曰：“温病误表，津液被劫，心中震震，舌强神昏，宜复脉法复其津液。”［5］大病挫伤气血难复，故而发心悸。《金匮要略·虚劳》载：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”此患者虽然主症不是失眠，但其症有脾气急、疲倦、目睛干涩、月经量少，便干结，梦多，伴有噩梦，舌质红，脉沉细数无力，这些都是肝血不足的表现，而患者症状白天明显，夜晚缓解，依陈士铎在《石室秘录》所说“心悸非心动也，乃肝血不能养心也”［10］。白天人的气血出表，脏内血少，故而症状加重，夜晚气血入里，故而症状缓解。再者，无论从五行上的肝木与心火的母子相生，还是从足厥阴肝经的循行与手少阴心经、手厥阴心包经之间的交接，都能为肝血不足致使心悸找到理论基础。患者兼咽红，咽后壁兼有滤泡，口黏，苔黄腻，寸脉浮，可见兼有轻度上焦湿热阻滞，咽喉为各经脉聚集交会之处，而湿热痹阻滞于咽喉，容易引发三焦气机不利，下扰心神则会诱发心悸［11］。

2.3 闭经案

患者刘某，女，17 岁，2017 年9 月13 日初诊。患者13 岁初潮，月经尚规则，今高三复读，学习压力紧张，平素又喜欢节食减肥，后渐发月经量稀少，至今已闭经6 月余，2017 年9 月8 日外院B 超检查：子宫内膜厚度4 mm；先后至某院行口服激素等治疗效果不佳，今欲求中医治疗。刻下症见：面色萎黄，颜面消瘦，伴有暗黑色痤疮，头发干枯伴有脱发，四肢不温，腰酸，觉口干口黏，无口苦，喜温水，夜晚饮水后不能解渴，咽喉不痛，咽喉干痒感，脾气稍急躁，纳呆食少，食后觉饱胀感，寐差入睡难，容易醒，夜梦多，夜睡4～5 h，小便平，大便偏干，1～2 d 1 次。查体：咽喉红，见少许滤泡，舌质淡，尖红甚，苔白，脉沉细弱，稍弦，重按无力，两寸浮，尺脉沉。伍炳彩教授经四诊仔细分析，中医诊断：闭经；证属：湿热闭阻上焦、肝郁血虚。予银翘马勃散合酸枣汤加减。处方：金银花6 g，连翘6 g，马勃5 g，射干6 g，牛蒡子6 g，酸枣仁12 g，知母8 g，川芎6 g，茯神10 g，炙甘草6 g ，白芍10 g，熟地10 g，制首乌10 g，夜交藤15 g，合欢皮10 g，神曲10 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，分2 次温服，并嘱平衡饮食，适当放松。2017 年9 月27 日二诊，服上方后，颜面稍好转，四肢温度增，痤疮减轻，舌淡红，薄黄，脉弦虚数。守方加龟甲10 g，改金银花为6 g，14 剂。2017 年10 月17 日三诊，睡眠好转，掉发减少，且头发稍有光泽，予守二诊方加益母草10 g，14 剂。2017 年11 月6 日四诊，经服上方14 剂后，睡眠好，头发光泽，面色红润，其母叙述开始有分泌物，守方14 剂。2017 年12 月3 日五诊，经服上方7 剂后，叙小腹有坠胀感，脉稍滑，直至月经来潮。2017 年12 月20 日复诊，月经来潮，量中，夜睡可，其母述其不愿再服药，后嘱继服八珍益母丸3 个月以善后。

按语：患者因学习紧张，又节食减肥导致闭经，伍师结合病史起因，四诊合参，辨证为肝血不足，兼有湿热阻滞。患者以闭经为主诉，从症状表现看，面色萎黄，消瘦，伴暗黑色痤疮，头发干枯伴有脱发，四肢不温，腰酸、失眠等都是肝肾阴血不足表现，又伴有咽喉红，伴见滤泡，咽喉干痒感等，故主要从肝肾着手，兼治上焦湿热，故予以银翘马勃散合酸枣仁汤化裁治疗。叶天士《临证指南医案》曰“女子以肝为先天”，肝病则血病，故方中加用熟地、白芍、制首乌与前方合四物汤增补肝肾，予加夜交藤、合欢皮养血安神；神曲开胃防滋腻太过。二诊方中龟甲为点睛之药，李时珍称“龟性阴，走任脉，能通任脉”，《内经》曰“任脉通，月事以时下”，故加龟甲以增通任脉促使月经来潮。三诊加益母草活血催经，《本草汇言》中记载，益母草能行血养血而不伤血，为血家圣药，伍师谨守病机，守方守法，取效显著。

3 总结

异病同治属中医辨证论治的特点之一。正如徐灵胎《医学源流论》所说：“凡一病必有数证，有病同证异者，有证同病异者……辨其异同，审其真伪，然后求其治法。”［12］上述3 则医案，分别是失眠、心悸与闭经，为3 种不同的临床疾病，主症表现虽不同，但究其病机均属肝郁血虚兼湿热痹阻上焦。伍炳彩教授在诊治过程中，运用抓主症以及异病同治的诊疗思路，巧用银翘马勃散合酸枣仁汤化裁治疗，三者均取效显著，体现了中医异病同治的精妙。除此之外，伍师在临证处方时常不忘引导秉承“证同治同，证异治异”的治疗原则，不拘泥辨病，而重在识证。