王林基于调气理论治疗小儿咳嗽变异性哮喘经验

★ 杜潇杰 王林（1.天津中医药大学第一附属医院 天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心 天津 300381）

咳嗽变异性哮喘是支气管哮喘的一种特殊亚型，以咳嗽为唯一或主要临床表现，通常在夜间和（或）凌晨发作，亦可因运动或吸入冷空气、花粉、刺激性气味等而加重［1］。儿童是咳嗽变异性哮喘的高发人群，该病在我国儿童中的发生率呈逐年上升趋势，若不能给予有效的干预，1/3 的儿童会进展为哮喘［2］。咳嗽变异性哮喘的发病机制目前尚未完全明确，现代医学多采用糖皮质激素、支气管扩张剂、抗组胺药等治疗该病，存在治疗效果不佳、长期用药副作用明显等不足［3］。王林从中医调气理论出发，根据小儿咳嗽变异性哮喘的病因病机及证型演变规律进行分期治疗，灵活辨证论治，临证屡效，现将其临床经验详述如下。

1 病因病机

本病在中医归属于“哮咳”“顽咳”等范畴，病因病机当前尚无统一的阐述［4］。王师将本病病因病机总结为肺脾不足、外邪侵犯、气机失调、宿根内伏。他认为咳嗽变异性哮喘小儿多为异禀体质，素体肺脾虚弱，肺气不足，则卫外不固，易感外邪，脾气不足，则生化无源，脾失健运。《幼科发挥》曰：“久嗽者……因于风者……以渐而入于里。”说明外邪入里日久，致机体气机逆乱与水液代谢失调，内生湿、痰、瘀等病理产物一并伏藏于体内，形成伏邪。伏邪内贮于肺，则肺络瘀阻，肺失宣肃；潜伏于肝，则肝脉郁滞，肝失条达。值气候骤变、调护不当，伏邪遇感而发，在外之新邪和内伏之风、痰相互搏击于气道，肺气上逆则阵咳不止。可见患儿体质因素为该病内在的病理基础，外感邪气是该疾病发作的重要诱因，气机失调与内蕴之伏邪共为咳嗽变异性哮喘长期难愈和转为哮喘的关键因素。

2 调气是基本治疗原则

中医自古便有“治咳先治气”之说，调气理论包括补气和行气两方面，意在将逆乱之气恢复顺调。王林认为肺气失调或其他脏腑气机逆乱而间接导致的肺气上逆为咳嗽的直接原因，应重视调气法在小儿咳嗽变异性哮喘治疗中的突出作用，在辨明机体寒热虚实的基础上调理气机。

2.1 发作期

2.1.1 宣降肺气，理肺开闭 《伤寒明理论》曰：“肺主气，形寒饮冷则伤之，使气上而不下，逆而不收。”点明了肺主气、司呼吸，肺失清肃，便可上逆而咳。可见从调理肺气来治疗小儿咳嗽变异性哮喘思路的重要性。王师认为咳嗽变异性哮喘患儿素禀娇弱，易为外邪侵袭，尤以风寒邪气为甚，寒主收引，易阻滞气机，邪郁于肺，肺脏失于宣泄，则肺气郁闭。王师根据小儿感邪后入里传变迅速，极易导致肺窍不利这一病理特点，将理肺开闭作为小儿咳嗽变异性哮喘发作期的重要治则。组方选药旨在速解闭郁之肺气，“宣”“降”同用，以达效捷之目的。自拟麻杏平喘汤作为本病发作期治疗的基础方，并随症加减。麻杏平喘汤在三拗汤基础上加桔梗、枳壳、紫苏叶、枇杷叶、厚朴等而成，通过对多种药物之间升降、寒热、敛散之性的合理配伍、平衡协调，来恢复肺脏宣发肃降基础功能。选药精当，无论寒证、热证均可配伍应用。方中麻黄宣肺，杏仁降气，一宣一降，相反相成；桔梗、紫苏叶可疏宣理肺；砂仁、半夏可温中行气；枇杷、厚朴可通降肺气，由上，郁闭之肺气可开、郁积之邪气可散。

2.1.2 条达肝气，肝升肺降 “五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，王师认为咳嗽的病位虽在肺，但与诸脏腑密不可分。由于小儿肝常有余、肺常不足，易导致肝肺二脏气机失和。首先，二者在生理上相互作用，肝升肺降，肝气的升发依赖于肺气肃降，肺气肃降又借助于肝气的升发。其次，二者在病理上亦相互影响。如果肝木升发太过，肝失畅达，易导致肺金潜降不及，肺气宣降失调。因此，对于小儿咳嗽变异性哮喘而言，调节气机关键在于调节肝肺之间的气机升降。治疗小儿咳嗽变异性哮喘单纯使用宣降肺气法治疗效果不佳者，可在理气宣肺的基础上，佐郁金、柴胡、木香以疏解肝气。柴胡临床多用醋制，不仅缓和柴胡升散之性，还可增其疏肝解郁的功效。木香其味辛，其气温，可向上疏散气机，《本草分经》对其记载其为“三焦气分之药，能升降诸气……泄肺气疏肝气和脾气”。郁金能行能散，既可理气疏肝，又可化瘀和血。加入上述药物肝脏气机可复，肝肺升降协调，进而推动全身脏腑功能的正常发挥。

2.2 缓解期

补气亦是调气重要的一环。《古今医统》中有“肺为主气之枢，脾为生气之源”的说法。脾胃为后天之本，为营卫气血化生的重要脏器。补气者，治疗原则为虚则补其母，又因“脾土”生“肺金”，故主以培补脾胃之气，补脾而强肺，固卫以御外邪。王师缓解期紧扣扶正养脾、益气固卫这一关键治则，临床擅用自拟方健脾固表汤加减治疗。该方药物组成为：黄芪、太子参、白术、茯苓、防风、藿香、木香、砂仁、炒六神曲、净山楂、当归、丹参、龙眼肉、山药、薏苡仁。方中黄芪固表，补气固卫以御外邪；白术固里，健脾益气，培土息风，两药相伍，一可内健脾胃，一可外固藩篱。老师强调“脾以运为健”，脾胃贵在运而不在补，过多使用补益之药反而碍脾。山药、太子参补气生津，六神曲、山楂化食运脾，于补益药中酌加藿香、砂仁、木香等芳香之品，可疏达气机、醒脾开郁。全方消补共用，使得健运脾胃的疗效更加显著。

3 调气不忘化痰活血

刘完素提出“治咳先治痰，治痰先治气”的中医理论，这说明“痰”与“气”为咳嗽变异性哮喘致病的关键要素。王师认为气机失调可导致气血津液运输障碍，日久可形成痰湿与瘀血，内外邪气相合，则风痰内蕴，痰瘀阻滞气道，上逆为咳，临床治疗要领在于将调气之法与化痰、化瘀、祛风等治法同时运用。王师自拟麻杏化痰汤，该方组方思路上注重从上、中、下三焦祛痰，给痰邪以出路，痰爽气通，咳嗽则平。杏仁在上可宣肺祛湿，陈皮、半夏在中可燥湿化痰，蜜枇杷叶、厚朴、莱菔子、葶苈子向下降气消痰。《幼幼集成》曰：“大抵咳嗽属肺脾者居多……脾主痰故也。”茯苓一方面淡渗利湿，使痰饮从小便而出，另一方面有培土生金之意，可绝生痰之源。诸化痰药上、中、下三焦分泄，使痰饮无处停留。紫苏叶疏肺利气、桔梗宣肺化痰，合而用之，有气顺痰自消之意。日久肺络瘀阻，王师临证加入当归、丹参等活血之品，可收到意想不到的疗效。

4 临床医案

患者李某，女，7 岁，2021 年4 月12 日初诊。主诉：间断咳嗽2 月余，加重3 d。患儿2 个月前受凉后出现咳嗽，以晨起和夜间阵咳为主，予头孢克肟口服后未见好转，予孟鲁司特钠咀嚼片口服后咳嗽减轻。3 d 前因外出感受风寒后咳嗽加重，未予特殊治疗。现症：干咳，以晨起、夜间为主，鼻塞，咽痒、咽干、咽稍痛，无恶寒发热，纳可，夜寐安，二便调，舌质红、苔薄白，脉浮数。查体：咽红，双侧扁桃体I 度肿大，心肺听诊（-）。血常规及C 反应蛋白结果：WBC 6.04×109/L，NEUT% 39.1，LYMPH% 51.4，CRP＜10 mg/L。 肺功能：MEF75 53%，MEF50 62%，MEF25 70%，MEF25-75 61%。西医诊断：咳嗽变异性哮喘。中医诊断：哮咳（外寒内热证）。治以疏风清热、宣肺止咳，方选导师自拟方麻杏银翘汤加减。方药组成：蜜麻黄5 g，麸炒枳壳10 g，荆芥穗10 g，北柴胡10 g，紫花前胡10 g，厚朴10 g，百部10 g，连翘10 g，桔梗10 g，炒苦杏仁10 g，生石膏10 g，金银花10 g，炙甘草6 g，薄荷6 g。共5 剂，水煎服，每日1 剂，分早晚2 次温服。2021 年4 月17 日二诊：咳嗽明显减轻，痰多，不易咳出，无鼻塞流涕，无咽痒咽干，舌淡、苔白腻，脉浮。查体：咽部不红，双侧扁桃体（-），心肺听诊（-）。辨证为风寒闭肺证，治以宣肺化痰、顺气止咳，方选麻杏平喘汤化裁。方药组成：蜜麻黄5 g，炒苦杏仁10 g，桔梗10 g，麸炒枳壳10 g，紫苏叶10 g，枇杷叶10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，瓜蒌10 g，浙贝母10 g，厚朴10 g，荆芥穗10 g，炒僵蚕10 g，葶苈子10 g，莱菔子10 g，清半夏6 g，炙甘草6 g。共5 剂，用法同上。2021 年4 月22 日三诊：偶有晨起咳嗽，痰少，无咽干咽痒，纳食差，食欲不佳，大便不成形，日2 次，小便调，舌质淡红、舌苔白腻，脉滑数，辨证为肺脾气虚，肺卫不固证，治以健脾益气、补气固卫，方选健脾固表汤化裁。方药组成：黄芪15 g，太子参15 g，炒六神曲15 g，茯苓10 g，木香10 g，白术10 g，防风10 g，净山楂10 g，当归10 g，丹参10 g，龙眼肉10 g，怀山药10 g，薏苡仁10 g，砂仁6 g，甘草6 g。7 剂，用法同上。药后诸症基本消失，复查肺功能：MEF75 75%，MEF50 81.8%，MEF25 90%，MEF25-75 85.5%。嘱其适寒温、防外感、勿贪冷饮，定期复查肺功能。随访1 年，咳嗽变异性哮喘一直未复发。

按：本案为王师动态治疗小儿咳嗽变异性哮喘的典型病案。王师认为小儿体禀纯阳，邪气极易入里化热，临床应将明辨寒热作为第一要义。该患儿初诊时已有入里化热之象，但热邪不重，故及早投入麻杏银翘汤，该方温清有度，可宣透小儿体内热邪而不凉遏。若热邪较重者，可调整石膏与麻黄用量，以调节方子寒热，切记不可过度寒凉，以防郁闭肺气，影响肺气宣肃。小儿咳嗽变异性哮喘治疗时应根据寒热转化随时调整治疗方案。二诊时病机已转化为风寒闭肺，当选麻杏平喘汤加减，该方重在开宣肺气，宣中有降，降中有宣。方中添僵蚕、荆芥等风药意在祛风于外，加浙贝母、瓜蒌以理气化痰，导肺中痰浊下行。药证合拍，见效甚捷。三诊时疾病病程进入缓解期，王师指出该时期的治疗非常关键，此时患儿肺气郁邪已除，固本健脾不会闭门留寇，且可以有效提升机体御邪能力，减少发病次数。最后，小儿咳嗽变异性哮喘的预防调摄与治疗同样重要，如生冷瓜果及冰饮可伤及脾胃阳气加重脾胃虚损，自应不食，还应注意生活中尽量避免接触过敏原，加强运动锻炼。只有养护与治疗兼顾，食治与药治并施，才能更好地改善患儿体质，帮助小儿尽快恢复健康。