甘爱萍从肝脾肾论治男性更年期综合征经验

★ 彭双立 陈宏慈（湖北中医药大学中医临床学院 武汉 430061）

男性更年期综合征又称老年男性综合征、晚期性腺功能减退症等，指的是男性在从中年向老年过渡时由于体内雄激素水平缺乏，睾酮水平降低，出现性欲减退、焦虑抑郁、易怒、工作效率下降、记忆力减退等一系列临床综合征。该病目前西医的治疗方法为睾酮替代疗法，可使部分人群获益，但存在一定的副作用，如导致血细胞比容升高，诱发前列腺癌等［1］。中医并无男性更年期综合征的相关病名，但是部分医书中记载了男性更年期的相关症状，如《千金翼方》云“人年五十以上，阳气日衰……心无聊赖，健忘嗔怒，情性变异，食饮无味，寝处不安”，故男性更年期综合征当属中医“郁证”“眩晕”“虚劳”“心悸”等范畴［2］。笔者认为男性更年期综合征症状复杂多样，而患者本身并不存在器质性病变，而对于功能性病变中医治疗具有得天独厚的优势。我国现已进入人口老龄化社会，我国男性更年期综合征的发病率高达40%［3］，发病年龄为55～65 岁,如果不能及时地进行干预治疗，可能严重影响男性进入老年之后的生活质量，并且增加患者出现多系统损害的风险［4］，这将使我国医疗资源更加紧张。因此，男性更年期综合征需要引起临床医生的关注，及时地干预与治疗十分重要。

甘爱萍教授是湖北省老年病科学术带头人，全国第五、第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期从事脾胃病和老年病的中医药防治工作，临床经验丰富，擅长治疗老年疑难杂病，不仅在女性更年期综合征治疗上取得良效，而且对男性更年期综合征的辨治亦有独到见解。笔者有幸跟诊甘教授2 年有余，现总结其治疗男性更年期综合征的临证经验如下，以飨同道。

1 病因病机

1.1 脾失健运

随着物质生活水平的提高，今时之人饮食结构发生了巨大变化。相关研究表明，饮食结构的改变导致现代人群罹患慢性胃炎的概率攀升［5］。甘教授认为脾胃亦属娇脏，耐不得长期的辛辣刺激、肥膏厚腻、白酒浓茶之品。于中医角度而言，饮食不节为常见致病因素，辛辣刺激之品易伤津耗气，肥膏厚腻、白酒浓茶之品易酿生湿热，中老年男性若长期饮食不节，可致脾胃运化失司，水谷精微不能化生，水湿痰饮等病理产物内聚，中焦气机斡旋失司，脾胃愈发被困；再有今时之人压力倍增，难免思虑重重，基于情志学说，忧思亦可伤脾，脾失健运，影响水谷精微化生，不能充养周身，故患者可见神疲乏力、少气懒言、纳差便溏、形体消瘦等症状。

1.2 肾失固摄

《素问·上古天真论》云：“今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真。”结合现代社会来看，此种情况屡见不鲜。当今社会，部分中年男性生活作息极不规律，欲壑难平，耗伤真阴，致肾气亏虚，气虚则不能固摄，致肾精渐亏。肾为先天之本，主蛰，封藏之本。肾精不足则无以化生元阴元阳，致阴阳失衡，或为肾阴虚或为肾阳虚或为肾阴阳两虚。阴虚者则见五心烦热、潮热盗汗、耳鸣耳聋、大便秘结、小便发黄等；阳虚者则见形寒肢冷、精神不振、腹胀腹泻、阳痿早泄、性功能低下等；阴阳两虚者则上述症状或可并现。

1.3 肝失疏泄

结合现代社会状况，甘教授认为男性更年期综合征的发病与肝失疏泄明显相关。肝脏五行属木，木曰曲直，喜条达而恶抑郁。当今社会，中老年男性承受较大压力，如工作需应酬、老人需赡养、子女需抚养，长期处于复杂的社会压力之下，可使情绪不畅，或抑郁或愤怒。情志学说认为郁怒伤肝，可致肝失疏泄，疏泄不及，升发无力，则见情志抑郁、闷闷不乐、头晕目眩、两胁虚闷、唉声叹气等；疏泄太过，则见性情急躁、激动易怒、胸胁胀痛、头痛头胀等。

1.4 肝、脾、肾三脏互相影响

肝肾之间关系密切，有“肝肾同源”或“乙癸同源”之说。肝藏血，肾藏精，肝失疏泄，肝血不足，可致肾精亏虚；肾失封藏，肾精不固，可致肝血失充，肝失疏泄。故肾精与肝血，一荣俱荣，一损俱损。

脾主运化，为后天之本；肾主封藏，为先天之本，脾肾之间存在先天后天互相滋生的关系。脾失健运，气血生化无源，先天无以充养，则见肾精亏虚；肾精亏虚，无以化生肾阳，而肾阳为周身脏腑阳气之根本，肾阳不足则脾阳亦虚，致脾失健运。

肝主疏泄，条畅气机，有助脾胃升降。肝失疏泄，则脾胃升降失常，中焦气机斡旋失司，运化不得；脾胃运化功能失常，则水谷精微不能化生，肝失濡养，难以冲和条达，致肝失疏泄。

由此可见，肝、脾、肾三脏之间互相影响，故男性更年期综合征的病因病机较为复杂，常为多脏发病，彼此牵掣。甘教授认为肝失疏泄、脾失健运、肾失固摄为其根本病机。

2 治则治法

2.1 理脾为先

甘教授推崇李东垣“内伤脾胃，百病由生”理论，认为理脾为治疗本病第一要务，后天之本充足，方可充养先天，濡养肝脏。结合患者临床症状辨证用药：若症见神疲乏力、少气懒言、形体消瘦则属脾虚之象，常用白术、山药健补脾气；若见腹胀便溏、面色㿠白虚浮，则辨为脾虚夹湿，以茯苓、薏苡仁、白扁豆等健脾利水渗湿；若见不思饮食，大便稀溏夹杂食物残渣，则辨为脾虚夹滞，以焦山楂、炒麦芽、炒谷芽、鸡内金等健脾消食。

2.2 固肾为本

甘教授认为，本病究其本质是肾失固摄，理脾虽为第一要务，但同时亦需固肾，且认为当以固肾为本。若患者症见五心烦热、潮热盗汗，则辨为肾阴亏虚，以墨旱莲、女贞子、桑椹等滋补肾阴；若患者症见形寒肢冷、精神不振、腹胀腹泻、阳痿早泄、性功能低下，则辨为肾阳虚，以肉苁蓉、菟丝子、益智仁等温补肾阳。若患者上述症状并发，则辨为阴阳两虚，上述诸药常合并使用。

2.3 疏肝为辅

若一味补益可致壅塞。甘教授认为补脾固肾之余亦当疏肝，且脾肾失职本可致肝失疏泄，如此可使周身气机条达。若患者常见焦虑抑郁、喜怒无常、失眠，则予合欢花、玫瑰花、刺蒺藜等疏肝解郁安神；若患者症见胸胁、少腹胀痛，则予芍药、郁金、延胡索等疏肝理气止痛。

3 验案举隅

患者彭某，男，56 岁，2022 年4 月15 日初诊。自诉为某公司高管，日常工作压力大，1 年前开始出现纳差、乏力，情绪不宁、善太息、胁肋胀痛，夜间盗汗明显、时有五心烦热感，大便稀溏、小便偏黄，眠差，舌淡红、边有齿痕，苔腻，脉弦滑。辅助检查：肝功能正常，肾功能正常，血脂全套示“胆固醇 6.2 mmol/L，低密度脂蛋白 4.11 mmol/L”，血糖监测未见明显异常，心电图正常，胃肠镜检查未见明显异常。西医诊断：男性更年期综合征。中医诊断：郁病（肝郁脾虚兼肾阴亏虚）。治法：疏肝健脾，滋阴固肾。方药：白术30 g，山药15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，百合15 g，砂仁10 g，合欢花10 g，玫瑰花10 g，白芍15 g，墨旱莲10 g，女贞子10 g，荷叶15 g，甘草9 g。7 剂，1 剂/d，水煎服，早晚饭后半小时各服250 mL。嘱患者不吃酸辣腌制品，尽量减少应酬，多加活动。

2022 年4 月23 日二诊：患者诉食欲较前明显好转，仍有乏力感，情绪好转，夜间盗汗、五心烦热减轻，眠差，大便逐渐成形，小便正常，舌淡红、边有齿痕，苔薄白，脉弦滑。上方去山药、茯苓，加茯神10 g。7 剂，1 剂/d，水煎服，早晚饭后半小时各服250 mL。生活饮食调护同前。

2022年5月2日三诊：患者诉食欲已恢复正常，现无明显乏力感，情绪可，夜间盗汗减轻，二便调，睡眠明显改善，舌淡红、苔薄白，脉弦滑。效不更方，继服上方14 剂，生活饮食调护同前。后电话随访，诉基本恢复正常。

按：患者自诉为公司高层，平素应酬多，过食肥膏厚腻、过饮白酒浓茶则伤脾胃，致脾胃虚弱，湿邪内生，症见纳差、大便稀溏；脾失健运，气血生化不足，故见乏力；平素工作压力大，则致肝失疏泄，肝气郁结，故见情绪不宁、善太息、胸胁胀痛；后天脾胃亏虚，致先天肾精不足，故症见夜间盗汗、五心烦热、尿黄。一诊甘教授以白术、山药健脾，砂仁化湿开胃，茯苓、薏苡仁利水渗湿，百合清心安神，合欢花、玫瑰花解郁安神助眠，白芍柔肝缓急止痛，墨旱莲、女贞子滋阴补肾，荷叶化浊降脂，甘草调和诸药。二诊时患者脾虚改善，恐滋补太过，故去山药；患者睡眠改善不明显，故将茯苓换为茯神。三诊患者诸症改善，效不更方，嘱患者继续饮食生活调护。

4 小结

甘教授认为，男性更年期综合征的发病率与时代特点密不可分。对于更年期的男性需要警惕是否存在男性更年期综合征的可能，强调“治未病”思想需要贯穿于中老年人的整个生命过程，尽可能及早干预更年期男性的相关不适症状，让中年男性人群能够平稳向老年过渡。结合时代特点和中老年男性生理特点，甘教授认为男性更年期综合征患者需要从肝、脾、肾三脏调治入手，补脾气、疏肝气、固肾气，同时注重饮食生活调护。基于三脏同调原则，临床疗效突出，可供大家学习参考。