急性心肌梗死患者介入治疗期间使用替格瑞洛与氯吡格雷对改善心肌灌注的效果探讨

作者简介：刘涛，大学本科，主治医师，研究方向：急诊内科常见病、多发病。

【摘要】目的 探讨替格瑞洛与氯吡格雷对急性心肌梗死患者心肌灌注、心功能及炎症反应的影响，为该疾病的治疗提供有效依据。方法 以随机数字表法将2021年6月至2023年6月期间淮安市淮安医院收治的78例急性心肌梗死患者分为对照组和观察组，各39例，所有患者均于院内接受经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗。对照组患者于围术期接受阿司匹林联合氯吡格雷治疗，观察组患者于围术期接受阿司匹林联合替格瑞洛治疗，所有患者均持续治疗3个月。比较两组患者心肌灌注情况及术后2 h ST段回落率，术前及术后3个月冠脉血流、心功能指标及炎症因子水平，以及治疗期间不良反应发生情况。结果 与术前比，两组患者术后3个月心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流分级为0级占比降低，Ⅲ级占比升高；观察组术后2 h ST段回落率高于对照组（均P<0.05），两组患者术前及术后3个月TIMI血流分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）；与术前比，术后3个月两组患者收缩期血流峰值（SPV）、舒张期血流峰值（DPV）水平均升高，观察组较对照组更高；两组患者左心室舒张末径（LVDEd）、左心室收缩末径（LVSEd）及血清白细胞介素-8（IL-8）、白细胞介素-18（IL-18）、可溶性CD40配体（sCD40L）水平均降低，观察组较对照组更低（均P<0.05）；对照组对比观察组不良反应总发生率[17.95%（7/39）对比7.69%（3/39）]，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 急性心肌梗死患者介入治疗期间以替格瑞洛治疗，较氯呲格雷对改善心肌灌注及冠脉血流，恢复心功能、降低炎症反应方面更有效，且安全性良好。

【关键词】急性心肌梗死 ; 替格瑞洛 ; 氯吡格雷 ; 阿司匹林 ; 心肌灌注 ; 心功能 ; 炎症反应

【中图分类号】R542.2+2【文献标识码】A【文章编号】2096-3718.2024.06.0041.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.06.014

急性心肌梗死指冠状动脉出现急性阻塞，导致心脏缺乏血液供应引发心肌坏死、心脏功能受损的一种急性病症。国内临床针对该疾病的首要治疗目的为及时疏通阻塞冠状动脉，恢复缺血、缺氧心肌功能。经皮冠状动脉介入术（PCI）可有效改善患者预后，但其手术前后的抗血小板治疗是保证手术成功及降低支架内血栓发生的重要环节[1]。阿司匹林是临床常用抗凝药物，其能够抑制阻塞血管的血栓形成或血栓面积的进一步增大；氯吡格雷是一种血小板拮抗剂，能够有效抑制血小板聚集，其常与阿司匹林合并用于急性心肌梗死PCI的抗血小板治疗，然而两种药物会竞争性代谢酶，导致氯呲格雷的吸收及代谢受到不良影响，难以达成预期治疗目标[2]。替格瑞洛是一种血小板聚集抑制剂，能够阻断信号传导和血小板活化，起效快且无需经肝脏代谢[3]。本研究选取78例急性心肌梗死患者开展研究，旨在对比替格瑞洛与氯吡格雷治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以随机数字表法将2021年6月至2023年6月期间淮安市淮安医院收治的78例急性心肌梗死患者分两组，各39例。对照组患者梗死部位：前壁10例，下壁12例，前间壁7例，右室10例；年龄37～61岁，平均（48.78±5.46）岁；男性19例，女性20例。观察组患者梗死部位：前壁9例，下壁12例，前间壁8例，右室10例；年龄38～62岁，平均（48.85±5.37）岁；男性

21例，女性18例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），可比。纳入标准：⑴符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》 [4]中诊断标准；⑵均于院内接受PCI术介入治疗；⑶心电图检查结果至少2个导联ST段抬高≥2 mm。排除标准：⑴肝、肾功能障碍；⑵合并先天性心脏病；⑶认知障碍；⑷合并恶性肿瘤。淮安市淮安医院医学伦理委员会针对本研究用药方案及相关安全性详细审核批准，患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患者入院后均接受常规对症治疗，包括吸氧、服用β受体阻滞剂、舌下含服硝酸甘油镇痛，服用血管紧张素转换酶机制剂降压，监测患者心率、血压及血氧饱和度等，确认患者符合手术指征后，由淮安市淮安医院同一手術团队医师对患者进行PCI治疗。对照组治疗方案：阿司匹林肠溶片（沈阳奥吉娜药业有限公司，国药准字H20065051，规格：100 mg/片）+硫酸氢氯吡格雷片（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20203616，规格：75 mg/片），患者术前超负荷量口服氯吡格雷600 mg及阿司匹林300 mg，术后氯呲格雷用量为75 mg/次，1次/d，阿司匹林用量为100 mg/次，1次/d。观察组治疗方案：阿司匹林+替格瑞洛片（上海汇伦江苏药业有限公司，国药准字H20193252，规格：90 mg/片），患者术前超负荷量口服180 mg替格瑞洛与300 mg阿司匹林，术后替格瑞洛用量为90 mg/次，

2次/d，阿司匹林用量为100 mg/次，1次/d。两组患者均治疗3个月。

1.3 观察指标 ⑴心肌灌注及术后2 h ST段回落率：于术前、术后3个月行冠脉造影，并对梗死相关动脉进行心肌梗死溶栓试验（TIMI）分级[5]，具体而言：分级判断由两名具有丰富临床经验的心脏病专科医师进行，0级：闭塞血管远端无血流，无造影剂灌注；Ⅰ级：冠状动脉狭窄远端未完全充盈，可使部分造影剂通过；Ⅱ级：冠状动脉狭窄远端可在>3个心动周期内完全充盈，但显影慢且消除慢；Ⅲ级：冠状动脉能够迅速且完全的充盈与消除；于术前、术后2 h进行心电图检查，检测急性前壁心肌梗死和急性非前壁心肌梗死相关导联ST段抬高，并取相应部位ST段最高导联计算术后2 h ST回落率。[（术前ST段抬高值－术后ST段抬高值）/术前ST段抬高值]×100%=ST回落率。⑵冠脉血流及心功能：于术前及术后3个月以彩色多普勒超声诊断系统（深圳开立生物医疗科技股份有限公司，型号：P60 Exp型）检测收缩期血流峰值（SPV）、舒张期血流峰值（DPV）、左心室舒张末径（LVDEd）、左心室收缩末径（LVSEd）。⑶炎症因子：分别于术前及术后3个月取两组患者空腹静脉血（5 mL），以3 000 r/min离心10 min，取上层血清，以酶联免疫吸附法检测白细胞介素-8（IL-8）、白细胞介素-18（IL-18）、可溶性CD40配体（sCD40L）。⑷不良反应：统计两组治疗期间心力衰竭、心绞痛、呼吸困难、心源性休克、轻中度出血等发生情况。不良反应总发生率为各发生率之和。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件分析数据，计量资料经S-W法检验证实符合正态分布，以（ x ±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验。 P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心肌灌注情况及术后2 h ST段回落率比较 与术前比，两组患者术后3个月TIMI血流分级为

0级占比降低，Ⅲ级占比升高；观察组术后2 h ST段回落率高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；两组TIMI血流分级组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者冠脉血流及心功能指标比较 与术前比，术后3个月两组SPV、DPV均升高，观察组较对照组均更高；LVDEd、LVSEd均降低，观察组较对照组均更低，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

2.3 两组患者炎症因子比较 与术前比，术后3个月两组炎症因子水平均降低，观察组较对照组更低，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

2.4 两组患者不良反应发生情况比较 对照组对比观察组不良反应总发生率[17.95%（7/39）对比7.69%（3/39）]，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

PCI术围术期阶段为血栓事件高发期，术式的有创性操作及导管、血管内皮表面的接触均可诱发内/外源性凝血系统的激活，因此PCI手术前后的抗凝药物应用是疗效与安全保障的关键。阿司匹林是临床常见非甾体抗炎药，但其也能够通过抑制氧化酶以阻断血栓素A2的合成，从而抑制血小板凝聚和血栓形成；氯呲格雷能够抑制血小板内钙离子内流，以防止血栓形成，常与阿司匹林联合应用以抑制血小板聚集，但临床部分患者易导致血小板反應性增高，增加了不良心血管事件的发生风险[6]。

替格瑞洛可通过抑制血小板表面的受体，进而抑制血小板的聚集，且其作为一种非前体活性药物，服用后吸收即可直接起到抗血栓作用[7]。通过对比分析两组心肌灌注、冠脉血流及心功能指标变化发现，两组术前及术后3个月TIMI血流分级比较，差异无统计学意义；观察组术后2 h ST段回落率高于对照组；观察组术后3个月SPV、DPV水平均高于对照组，LVDEd、LVSEd均水平低于对照组，这表明急性心肌梗死患者以替格瑞洛加以治疗可在一定程度上改善心肌灌注，并提高冠脉血流，恢复心功能水平。分析其原因，可能是由于替格瑞洛除能够抑制血小板凝聚外，亦能够阻断血管紧张素Ⅱ对血管的收缩作用，从而扩张血管，增加血流量，改善心肌再灌注，减轻心脏负担，促使心脏功能得以改善；而氯呲格雷需经过肝脏代谢才能被激活，急性心肌梗死患者由于代谢功能受到损伤，导致药物起效慢，加之其药效作用时间短，治疗效果相对较差[8]。

IL-8能够趋化和激活中性粒细胞，从而参与由中性粒细胞介导的组织损伤，在急性心肌梗死中，其水平升高代表炎症反应加重；IL-18主要由巨噬细胞产生，属于一种促炎细胞因子，其水平升高代表炎症反应进一步发展；sCD40L在机体的体液免疫和细胞免疫反应中占具有重要地位，当机体存在炎症反应时，其水平会迅速提高[9]。通过观察两组炎症因子变化情况及安全性分析发现，观察组术后3个月血清IL-8、IL-18、sCD40L均较对照组更低 ；两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义，这表明急性心肌梗死患者以替格瑞洛加以治疗可降低炎症反应，且安全性良好。分析其原因，一方面是由于替格瑞洛能够抑制血小板激活过程中炎症物质的释放，另一方面相较于氯呲格雷，替格瑞洛对于P2Y12受体的拮抗作用更为明显，而P2Y12受体常分布于炎症细胞因子表面，因此其在抗血小板聚集的同时亦能够发挥良好的抗炎作用[10]。

综上，急性心肌梗死患者介入治疗期间以替格瑞洛治疗，较氯呲格雷对改善心肌灌注及冠脉血流，恢复心功能，降低炎症反应方面更有效，且安全性良好。但本研究存在不足之处，本次所选病例较少，且未进行长期跟踪随访，对其远期疗效认知不足，仍需进一步开展深入研究。

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