基于畅络调神探讨双心疾病的中医辨治

宁博 冯兰栓 何炜炜 余湖斌 葛腾 吴永青 陈欢 任耀龙 赵明君

双心疾病以胸闷、心悸等心血管躯体化症状伴见焦虑、抑郁、失眠等心理障碍等临床表现为主,为心理心脏共病,属心身医学领域,二者互为影响[1]。中国心血管健康与疾病报告2021概要指出:冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease,CHD)患者抑郁症患病率已高达51%,社区CHD患者抑郁症患病率为34.6%～45.8%;研究表明焦虑、抑郁等负面情绪是心血管疾病发病及不良预后风险增加的关键危险因素[2-3]。中医药治疗双心疾病兼顾“血脉之心”“神明之心”同调,整体观念为双心疾病形神同调奠定了理论基础[4]。近年来络病理论在心脑血管疾病领域应用飞速发展,吴以岭院士团队《脉络论》《气络论》理论体系的完善,进一步为双心疾病“血脉之心”-脉络病变、“神明之心”-气络病变的中医辨治提供了方向[5]。笔者团队在继承络病理论的基础上创新性提出畅络调神治疗双心疾病,在畅络治疗“血脉之心”脉络病变的同时,兼以调神治疗“神明之心”气络病变,气络、脉络通畅,心神、肝魂安定则双心之病去也。本文基于畅络调神探讨双心疾病中医辨治,论述如下。

1 畅络调神的理论内涵

《络病学》《气络论》《脉络论》等专著系统完善了络病理论并提出“脉络-血管系统”“气络-神经、内分泌、免疫(neuro-endocrine-immune,NEI)网络”,形成以气络、脉络病变为核心的理论、组方、临床的研究脉络[6]。畅络调神思想是在此指导下,结合中医神志病相关理论(五神藏理论、形神一体观等)及赵明君主任医师辨治双心疾病临床经验,总结所得的治疗双心疾病的指导思想。

1.1 “承制调平”为畅络调神的理论支撑

“承制调平”理论是络病理论之气络学说的核心指导理论,源自五行学说、阴阳学说中亢害承制、阴阳调平,其分别阐述了疾病发展过程中的生理、病理、预后、转归[7]。“承制调平”中自适应、自调节、自修复、自稳态与双心疾病的形神复杂病变有共通之处,畅络中之气血阴阳,推动机体自稳平衡、自我代偿的生理病理功能[8]。“调者和也”(《说文解字》),疏其血气,令其调达,同时“承制调平”亦指出“调”的干预策略具有重要指导价值,使双心疾病“脉络之心、气络之心”和谐平衡,以平为期。

1.2 “血脉之心”“神明之心”为“脉络之心”“气络之心”提供依据

基于《黄帝内经》中心主血脉、心主神明理论,现今医家多认为双心疾病与“血脉之心”“神明之心”相关,主形神同调、双心同治以治之[9-10]。但从气络、脉络中气血病变、神志病变的论述尚有缺憾。双心疾病“血脉之心”从形神一体观中的“形”角度分析与“脉络之心”呼应,此为心之实体。“神明之心”从“神”角度分析与“气络之心”紧密相关,气络-NEI网络从神经、内分泌、免疫系统全面揭示了中医学“气络”在机体的物理外化[11]。本团队此前基于气络学说、五神藏理论对双心疾病的相关研究结果表明,“神明之心”与“气络之心”二者亦相呼应[12-13]。李平教授团队亦认为气络学说、“心主神明”二者合而为双心疾病的中医辨治提供了理论依据及支撑[11]。

1.3 畅通气络、脉络之病变是为畅络,调养心神、肝魂之病变是为调神

双心疾病多气络、脉络同时受累,以滞而不通为多见。具体在气络方面表现多以郁滞不畅为主,脉络方面表现多以瘀阻不通为主。络气运行失常,不能循行表里,致络气郁滞,有如“一有拂郁,当升不升,当降不降,当化不化,或郁于气,或郁于血,病斯作矣”(清·何梦瑶《医碥》)。脉络之瘀阻不通多从络气虚滞发展而来,“久病入络”(清·叶天士《临证指南医案》),此为功能病变(心理疾病)向器质病变(心脏疾病)发展的关键病承阶段,血液运行受阻,致络虚瘀滞。络气郁滞当以流气畅络为主,络虚瘀滞当以益气畅络为主,气络、脉络之滞而不通得畅,则双心病变可除。心为“神之舍”,肝为“魂之处”,双心疾病病位多在心、肝,有研究指出疏肝调神是治疗心理疾病的根本大法[14]。焦虑、抑郁等心理病变从“气络之心”角度分析,气络-NEI网络失常,“气和而生,津液相成,神乃自生”(《素问·六节藏象论篇》),心神失养当以调心安神为主,肝魂不定当以调肝定魂为主。现代研究表明如单胺类神经递质5-羟色胺分泌紊乱、下丘脑-垂体-肾上腺轴亢进、氧化应激标志物损伤、免疫调节因子紊乱等神经、内分泌、免疫系统改变与双心疾病发病机制密切相关[15]。

2 “络不畅、神不安”贯穿双心疾病病机始终

双心疾病属中医学“胸痹”“心悸”“郁病”“不寐”等范畴。从气血津液辨证及脏腑辨证等理论体系分析,学者大多认为双心疾病病机以气虚血瘀、肝郁气滞为主[16]。基于此,本团队在畅络调神思想指导下,从“气络之心”“脉络之心”角度总结出双心疾病“络不畅、神不安”的核心病机,贯穿双心疾病发病过程始终,认为其主要病位在心、肝二脏,以络虚瘀滞,心神失养、络气郁滞,肝魂不宁为主要病机。

2.1 络气虚滞是始动病理因素

双心疾病因累及心理、心脏双重病变,常病机交错复合发病,因而难辨主病[17]。双心疾病发病人群以年老体虚为主,从络中气血分析,络脉气血支横别出,络体细窄分布致致气血行缓,络气虚而不荣,不荣则可见胸痹心痛;亦导致络中气血运行无力,虚而留滞,则可见郁病、不寐。“脉络之心”络虚不荣则痛,“气络之心”络气虚滞则见焦虑、抑郁、失眠等一系列情志病变。络气虚滞是双心疾病发病初期功能性病变向器质性病变转变的始动环节,也是双心疾病发病的始动病理因素。吴以岭院士团队通过对3469例血管病变患者发病机制的相关研究发现络气虚滞型患者占比排名第一,为58.58%[18]。另有研究发现络气虚滞证候可通过干预NEI网络的5-羟色胺、肿瘤坏死因子等相关调节因子,使其稳态失衡,导致疾病加重[19]。

2.2 瘀、郁是关键病理因素

瘀、郁既为双心疾病发病过程中的重要致病因素,又是双心疾病发展过程中的关键病理因素。瘀会加重双心疾病“脉络之心”病变,郁也会致使“气络之心”失常。有研究证实,血管病变中瘀血这一病理因素占比58.11%,同时络气郁滞也会导致血瘀阻于络中,瘀、郁等既为继发的致病因素又为关键病理因素[20]。

2.2.1 “脉络之心”络虚瘀滞,致心神失养 双心疾病患者若出现心胸刺痛,神疲乏力,心悸失眠,焦虑抑郁,舌质暗红,有瘀点或瘀斑,苔薄白,脉细弱等临床表现多辨证为络虚瘀滞、心神失养型。心脏病变从“脉络之心”角度分析,心理病变从“气络之心”入手。双心疾病多年老体虚,肾气亏虚,“脉络之心”气虚而不荣,不荣则痛;虚而无力运行络中气血,停而为瘀,又因虚气留滞,共同表现为络虚瘀滞的病理表现。络气虚滞,气机升降及气化功能失常,扰动“气络之心”,进一步导致心神失养。“脉络之心”“气络之心”互荣互损,脉络瘀阻,血不得行;《灵枢·平人绝谷》云“血脉和利,精神乃居”,血可载神,血脉不利,扰动“气络之心”进而致心神失养。赵海滨教授提出双心疾病的重要病机为瘀热虚滞,通过炎症通路、线粒体能量代谢障碍总结出瘀为基、热为渐、虚为枢、滞为扰的病机发展变化过程[21]。刘东方教授认为经皮冠状动脉介入术后伴焦虑状态属病机同五脏的盛衰有关,五脏气虚久成瘀血,提出气虚血瘀是双心疾病核心病机[22]。

2.2.2 “气络之心”络气郁滞,致肝魂不宁 双心疾病患者临床表现为烦躁易怒,胸部闷痛,失眠多梦,舌质淡,苔薄腻,脉弦等多为络气郁滞、肝魂不宁型。《临证指南医案》云:“气郁则痰迷,神志为之混淆。”患者“气络之心”受情绪变化影响,络中气机郁结,郁滞不通,气有余又进一步导致火热内生,加重络中升降出入失常,进而导致气络-NEI网络中神经递质、下丘脑-垂体-肾上腺轴、免疫调节因子等分泌紊乱,患者出现焦虑失眠等心理病变。“气络之心”络气郁滞,《王孟英医案》云“肝主身之气,七情之病必由肝起”,双心疾病见心肝合而为病,肝之气郁化火,扰动肝魂,致肝魂不宁。吴以岭院士团队提出络气郁滞是CHD的主要病机,肝主疏泄又藏血,络气郁滞可致气血失调,又涉及NEI网络相关因子及情志改变,患者表现为胁肋刺痛、情志异常等症[23]。邹国辉教授团队研究发现双心疾病之CHD合并焦虑状态患者中肝郁气滞证占比为40.83%[24]。邓悦教授团队研究发现经皮冠状动脉介入术后合并焦虑、抑郁状态患者肝郁气滞证占比为17.31%、14.64%[25]。

3 双心疾病当从畅络调神治之

双心疾病同时累及“气络之心”“脉络之心”,出现络脉与神志双重病变。针对核心病机“络不畅、神不安”总结出畅络调神的核心治法,畅“脉络之心”“气络之心”之气血病变,调心神、肝魂之神志病变,最终达到气络、脉络通畅,心神、肝魂安宁的和谐平衡状态。

3.1 畅“脉络之心”气血以调心安神

“脉络之心”受扰,患者出现络虚瘀滞之临床表现,进而累及“气络之心”导致心神失养。赵明君主任医师结合双心疾病“脉络之心”病机特点,以益气畅络、调心安神为治则组建益气畅络调心方(黄芪30 g、丹参15 g、鸡血藤10 g、麸炒僵蚕6 g、当归10 g、炒桃仁10 g、山楂10 g、桂枝10 g、酸枣仁15 g、炙甘草6 g),治疗络虚瘀滞、心神失养型双心疾病。君以黄芪、丹参通调血脉,流行经络,畅络化瘀,调养心神;臣以鸡血藤、麸炒僵蚕、当归、炒桃仁补心益血,益气畅络,温血散瘀;佐以山楂、酸枣仁、桂枝调心安神,顾护中气,温通经脉;使以炙甘草调和诸药。畅调并用,通补相辅,“脉络之心”病变得以解决。

邓铁涛教授团队基于心脾相关理论认为双心疾病治当以调脾护心以固其本,气血同调治其标,善用党参、麦冬、五味子、茯苓、炒白术、丹参、三七、赤芍及四物汤加减等灵活组方,以常达变[26]。任路教授团队总结发现双心疾病可使用补中益气汤调养双心,以少阳为枢调节气血平衡[27]。崔向宁教授认为双心疾病之CHD合并焦虑抑郁以心不藏神为发病关键,其基本病机为心脉痹阻,以养心安神、活血化瘀、通利脉道为基本治则,治疗常以瓜蒌薤白剂、丹参饮、失笑散、柴胡加龙骨牡蛎汤、红花、三七等药物加减[28]。

3.2 畅“气络之心”气血以调肝定魂

“气络之心”因情志之变而见NEI网络系统相关调节因子紊乱,从而导致焦虑抑郁等情绪改变。赵明君主任医师结合双心疾病“气络之心”病机特点,以流气畅络、调肝定魂为治则组建畅络调肝定魂方(柴胡15 g、炒白芍15 g、醋延胡索12 g、炒川楝子12 g、当归10 g、佛手10 g、鸡血藤9 g、合欢皮9 g、桔梗10 g),治疗络气郁滞、肝魂不宁型双心疾病。君以柴胡、炒白芍流气畅络,化瘀通络,肝心同治,疏调气血,调肝定魂;臣以醋延胡索、炒川楝子、当归、佛手气血同调,活血行气,疏肝理气,养血和血,畅络止痛。佐以鸡血藤、合欢皮解郁安神,调肝定魂;使以桔梗引药上行,调畅气机。气血同调,调肝解郁,“气络之心”病变得以解决。

陈可冀院士团队提出双心疾病“因郁致瘀”的病机观点,通过探讨郁证与神经、内分泌、免疫系统即NEI网络的相关调节因子的关系,总结发现舒心方、胸痹2号方等药物治疗双心疾病具备确切疗效,指出郁证导致的血管内皮功能障碍、炎症因子表达、凝血功能异常、氧化应激反应等与CHD血瘀证的病理改变具备高度相关性[29]。周亚滨教授认为双心疾病以肝气不畅、心肝血虚为基本病机,也关注到“心主血脉”“心主神明”及神魂魄理论在双心疾病治疗中的重要性,以补心益肝、潜阳定悸为治则,选用归脾汤、柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减[30]。

4 小结

双心疾病从畅络调神论治是在吴以岭院士“脉络学说”“气络学说”的基础上总结出的创新性课题。本团队首次指出双心疾病“脉络之心”“气络之心”与“血脉之心”“神明之心”的相关性及一致性,并从中总结出畅络调神治疗双心疾病的指导思想。基于畅络调神思想认为“络不畅、神不安”贯穿双心疾病病机始终,“脉络之心”络虚瘀滞、“气络之心”络气郁滞,导致心神失养、肝魂不宁,以益气通络调心方、畅络调肝定魂方为基础方治疗双心疾病具有合理性及可行性。团队在吴以岭院士工作站负责人赵明君主任医师的带领下目前正系统开展畅络调神思想指导下的CHD合并焦虑抑郁、经皮冠状动脉介入术后焦虑抑郁、高血压合并焦虑抑郁、心血管神经症等双心疾病的理论、临床及机制研究,以期系统构建畅络调神治疗双心疾病的中医防治体系,从而指导双心疾病的临床应用。