基于“和法”论治小儿抽动障碍

张梦洁 张琼月 闫李婕 李燕

抽动障碍作为一种神经精神发育障碍性疾病,临床以不自主、无目的、快速、刻板的肌肉收缩和不自主发声为主要表现,给患儿及家人的日常生活带来较大困扰[1]。目前,口服药物治疗、习惯逆转训练、认知行为治疗等非药物治疗有一定疗效[2-4],抽动障碍是中医药治疗的优势病种,中医药治疗本病具有减少不良反应、缩短病程、降低复发率和改善共患病等优势。

抽动障碍无与之对应的中医病名,根据其症状表现大致隶属于“肝风”“慢惊”“瘈疭”“筋惕”“肉瞤”“痉病”等范畴,现多以肝风、慢惊风命名。《小儿药证直决》有言:“凡病或新或久,皆引肝风……儿不能任,故目连扎也。”钱乙认为小儿眨眼多由肝风内动而入头目所致,故称为“肝风证”,治以息风镇惊之泻青丸。《证治准绳》曰:“胃为脾之腑,故胃中有风……两手垂下,时腹动摇不己,名曰慢惊。”明代王肯堂肯定肝风证的同时,认为此症由土虚木旺、胃内生风所致,称此病为“慢惊风”,强调了肝脾的共同作用,治应补脾平肝。元代朱丹溪于《格致余论》言:“火内阴而外阳,主乎动也,故凡动皆属火……其所以恒于动,皆相火之为也……具于人者,寄于肝肾二部,肝属木而肾属水也。肝肾之阴,悉具相火……相火易起,五性厥阴之火相扇,则妄动矣。”强调此妄动之病理机转主要涉及肝肾,故考虑从肝肾论治。现代临床亦认为本病与风相关,病位在肝,与脾、肾、心等多个脏腑关系密切,治疗亦多以脏腑立论,如李素卿教授[5]认为抽动障碍中脾虚肝旺最常见,多主张治以疏肝健脾、抑木扶土之法。而李宜瑞教授[6]提出本病亦存肾精不足之病机根源,创滋肾调肝法以治之。韩斐教授[7]则用静心止动方调心神、安他脏,强调心神失调为本,肝风内动为标。

1 “和法”在儿科临床应用广泛

1.1 “和法”学术源流

“和法”作为传统中医“八法”之一,主要通过调和、和解或缓和之法,维持机体稳态。《黄帝内经》的整体思想均表现出“和”的概念,如“因而和之,是谓圣度”“和于阴阳,调于四时”等。《伤寒论》创立了桂枝汤、小柴胡汤、泻心汤等“和法”的经典代表方剂,提出调和阴阳、和解少阳、调和肝脾、调和寒热等治法,后世应用广泛。金代成无己首次提出“和法”,并强调“不外不内、半表半里”为适用受邪部位。明代张景岳主张以“和法”调其不和,多法共用,并于《景岳全书》中言:“和方之制,和其不和者也……务在调平元气,不失中和之为贵也。”清代程钟龄于《医学心悟》将“和法”纳入八法之中,丰富拓展了“和法”的含义,对后世“和法”的应用与发展具有深刻影响。“和”为治法,亦为目的,主以通过调和,使机体的阴阳、脏腑、营卫、气血均归于平衡和谐的状态。

1.2 儿科治以“和法”

小儿为稚阴稚阳之体,脏腑娇嫩,形气未充,发病容易,传遍迅速,常易出现“失和”之病机特点。《温病条辨》言:“其用药也,稍呆则滞,稍重则伤,稍不对证,则莫知其乡。”小儿用药亦容易“失和”,若过用苦寒易伐生发之阳气,过用辛热易损内存之精血,攻补稍过则病情愈深,故在临床治疗儿科疾患多适于采用调和、和解或缓和之“和法”,调和阴阳、脏腑、营卫、气血等,和其不和,圆机活法。

小儿脾常不足,脾满而不实,喜升清喜燥,胃实而不满,喜降浊喜湿,二者本身具有相反相成的生理特质,故易成错杂不和之证,应用“和法”可达“平治于权衡”之功。江育仁教授[8]言此“运脾法属于汗、和、下、消、吐、清、温、补八法中的和法”,主以“和法”治疗小儿脾胃病,立意“脾健在运,运属和法”。小儿肺脏娇嫩,易虚易实,易寒易热,故而在治疗哮喘及反复呼吸道感染等疾病时,需考虑肺守中和之性,治法用药亦应以“和法”守中,宣肺、肃肺以达“和”。小儿禀春生之气,邪气侵犯易伤少阳,俞景茂教授[9]以和解少阳之法治疗反复上呼吸道感染,临床效佳。儿科各系统疾病的临床诊疗中多含“和法”之意,并逐步获得进一步丰富与发展。小儿抽动障碍存在阴阳失衡、肝脾失和、营卫失调“三不和”之核心病机,临床以平衡阴阳、和解肝脾、调和营卫“三和法”之治则,方用柴胡桂枝汤加减治疗抽动障碍,临床疗效确切。

2 阴阳失衡、肝脾失和、营卫失调“三不和”为小儿抽动障碍核心病机

《格致余论·相火论》曰:“太极动而生阳,静而生阴,阳动而变,阴静而合……其所以恒于动,皆相火之为也。”《证治准绳·幼科·慢惊》云:“水生肝木,木为风化,木克土,胃为脾之腑,胃中有风,瘛癫渐生,两肩微耸,两耳下垂,时复动摇不己。”此提示抽动障碍与阴阳、肝脾相关。小儿稚阴稚阳之体,脏腑娇嫩,形气未充,稍有外邪侵袭,则易致阴阳失衡,肝脾失和,营卫失调,出现挤眉眨眼、歪嘴耸肩等一系列“不和”之症,发为抽动。

2.1 阴阳失衡为病机根本

《医经溯洄集》云:“阴阳之在人,均则宁,偏则病。”阴阳失和为抽动障碍发病的根本病机。《素问·阴阳应象大论篇》言: “阴胜则阳病,阳胜则阴病。”机体发病实质为脏腑功能失调致阴阳的偏盛偏衰,即阴阳失衡。小儿体属纯阳,肝常有余,脾常不足,阳动有余,阴静不足,且小儿为稚阴稚阳之体,故相对而言更易发生阴阳失衡。宣桂琪教授[10]注重调和阴阳,提出“阴阳水平线之下的阴阳失调”之新论[11],认为抽动障碍反复发作的重要内因为阴阳失调,治以调治阴阳兼祛邪,方用桂枝加龙骨牡蛎汤加减。另外,抽动障碍患儿具有入睡不发、醒时而发的发病特点之一,考虑为患儿夜间睡时阳气潜敛,阴气渐盛,故安静不发,白天醒时阳气充盛,阴气潜藏,故而抽动发作,此亦支持阴阳失衡为重要病机。

2.2 肝脾失和为病机关键

《幼科发挥》曰:“盖肝乃少阳之气,儿之初生,如木方萌。”小儿如草木之芽般茁壮成长,扎根于地下,脾土长养肝木。小儿抽动障碍主要表现为机体的抽动行为,脾主肌肉,肝主筋,主风主动,故主要病位涉及肝脾,土虚木枯,木枯动摇,出现土虚木亢之象;反之,土壅木郁,若肝木之疏泄不足或太过,同样影响脾土之运化,最终皆出现“不和”之抽动行为。小儿属稚阴稚阳之体,脾常不足,肝常有余,抽动障碍患儿易受情志所伤,家长溺爱使小儿任性骄纵,心理承受能力、抗打击能力较弱,一旦所欲不遂或受到生活、学习上的压力,负面情绪未能得到宣泄排解,易致肝失疏泄,气机郁结,郁而化火生风,风盛则动,产生挤眉、眨眼、扭脖、耸肩、鼓腹、甩手等一系列不自主的运动性抽动症状。《幼科证治准绳·慢惊》曰: “水生肝木,木为风化,木克脾土。”肝失疏泄,木强乘土,导致脾胃纳运失常,日渐气血乏源,肝与筋脉亦失荣养致一系列抽动症状加重。《素问·脏气法时论篇》言:“肝病者……令人善怒。”肝在志为怒,肝失疏泄,条达失宣,气机失调,可见急躁易怒甚至口出秽语等较明显的情绪波动,此类小儿普遍具有偏执任性、烦躁易怒或性格胆怯、易受惊恐、敏感多思等性格特点,崔霞教授[12]强调可以通过疏肝调肝顺其风木之性,从而改善患儿的不良情绪与性格。

《育婴秘诀》云:“脾虚则吐泻生风,此脾土败而肝木乘之。”家长溺爱小儿致饮食不节,“饮食自倍,肠胃乃伤”,脾主肌肉,脾运不行,气血生化乏源,四肢肌肉筋脉失于濡养,肝木亦失养而生风,出现一系列抽动症状。“百病皆由痰作祟”,食伤脾胃,水液运化输布失常,“清者难升,浊者难降,留中滞膈,凝聚为痰”,既有“有形之痰”,亦有“无形之痰”,痰湿循经络流注于头面四肢肌肉筋脉,阻碍气血运行,筋脉失于濡养导致出现吸鼻、耸肩、扭脖、歪颈、甩手、踢腿等一系列运动性抽动,更有患儿表现为口中异常发声,喉中干咳、吼叫、鸡鸣、犬吠,或秽语谩骂,或随地吐唾沫,喉中怪声连连等发声性抽动。正如汪受传教授[13]所主张的脾运失健,水湿停聚成痰,风痰胶结于气道,可见发声性抽动,临床以豁痰熄风法治之效佳。

2.3 营卫失调为病机始诱

外感常常成为抽动障碍发病的重要诱因[14]。临床上抽动障碍患儿多以头面肺系的相关部位起病,如吸鼻、清嗓等,抽动患儿常在外感受凉后,发现原有的吸鼻清嗓、摇头耸肩、喉出异声等症状明显加重或反复,临床治疗中除发挥祛邪扶正、止动止抽之功,预防及治疗外感亦尤为重要。另外,临床中亦发现过敏常常诱发抽动障碍发生,增加小儿患抽动障碍的风险。临床中发现过敏性疾病与抽动障碍的发病季节吻合,相当一部分患儿为过敏体质,患有荨麻疹、湿疹、鼻炎、哮喘等过敏性疾病,其接触某些过敏原后原有抽动症状有所加重,亦有部分患儿服用抗过敏药物后相关抽动症状有所改善[15]。有抽动障碍患儿家长表示如果帮助患儿尽量避免外感和过敏原的接触,能够明显减少抽动频率、减轻抽动程度。

外感与过敏在中医多被归于风邪为因,风性趋上,易袭阳位,善行数变,而抽动障碍症状多变,时发时止,时有反复,其表现确实与“风性”相合[16-18]。抽动障碍最主要的表现为眨眼、怂肩、吸鼻等一系列抽动症状,符合“风以动之”“风盛则挛急”的特点;抽动多始于头面部,亦可见面肌抽动、挤眉眨眼、皱鼻、咧嘴等一系列头面部的抽动动作,与“风性趋上,易袭阳位”相符;抽动部位不定,抽动表现不一,如伴眨眼、摇头晃脑、仰颈、耸肩、握拳等四肢及躯干不自主抽动以及清嗓、怪声秽语发声性抽动,不同症状交替出现,且患儿病情多变,反复无常,此则与“风善行而数变”具有一致性。汪受传教授[19]认为抽动障碍属于风证,多由外风引动,触动内风,内外合邪而生风。小儿稚阴稚阳之体,脏腑娇嫩,形气未充,寒温不能自调,故易感外风,外感风邪,伤于肺卫,卫表不固,外邪入里伤营, 营阴不养,致肝亢风动,外风引动所致肝脾失调之内风而发抽动。正如刘弼臣教授[20]“从肺论治”的学术思想主张抽动障碍主由外风引动内风,风痰阻滞经络,阴阳失衡而发病,亦强调营卫失和对于触动、诱发抽动之实际意义所在。

3 平阴阳、和肝脾、调营卫之“三和法”以和其不和

小儿为纯阳之体,素禀少阳生发之气,脏腑娇嫩,形气未充,治疗不宜妄镇肝风,不宜过伐阳气,不宜随意培补,故适于采用调和、和解或缓和之“和法”。小儿抽动障碍临床病机为阴阳失衡、肝脾失和、营卫失调之“三不和”,故以平衡阴阳,和解肝脾,调和营卫之“三和法”为核心治则较为适宜。《难经·七十七难》又云: “见肝之病,则知肝当传之于脾,故先实其脾气。”实际根据具体见证,土壅木郁当疏当舒,土虚木动当扶当止,治以平阴阳、和肝脾、调营卫,损其有余,补其不足,使机体达到阴平阳秘、肝脾和解、营卫和调的状态。

3.1 以平衡阴阳为根基

阴阳平衡维持脏腑功能活动的稳定有序,从而维持机体正常生命活动。小儿患抽动障碍,病情反复发作,迁延难愈,究其根本在于阴阳失于调和,阴阳不和则根基不稳,病多难解,故当以平衡阴阳为治法之根基。小儿肾常虚,肾阴亏虚,阴阳失衡,阴静不足,阳亢风动,王俊宏教授[21]治疗主以平衡阴阳为治疗大法,调理阴阳之动荡错杂。近期亦有研究[22]发现兴奋性、抑制性氨基酸类递质的平衡与中医的阴阳平衡具有相关性,故而考虑对于氨基酸类递质失衡所致的抽动障碍,可通过调整、维持机体阴阳平衡解决,实际临床中针灸配穴治疗时亦强调平衡阴阳、调和气血,疗效较为确切,此亦强调了阴阳平衡治法的根本性作用。

3.2 以和解肝脾为重心

《幼科发挥》云:“脾虚则吐泻生风,此脾土败而肝木乘之。”小儿属稚阴稚阳之体,脏腑娇嫩,肝主疏泄,脾主运化,肝气郁滞,脾气不足,肝木郁而乘克脾土,化痰生风而致摇头、皱眉、眨眼、弄舌、努嘴、耸肩、鼓肚等核心症状群,故当以肝脾二脏为治疗重心,肝脾和则诸症解。现如今多用汤药针对肝脾治疗,临床疗效可。马融教授[23]以肝脾为本,风痰为标,治疗抽动障碍以清肝熄风、疏肝健脾为主,方选天麻钩藤饮合甘麦大枣汤加减,临床效佳。除用汤药,临床亦多见从肝脾入手针药结合治疗本病,明显改善抽动症状,研究发现应用参术止动汤联合调肝熄风针刺的治疗组治疗4周的总有效率95.65%,明显高于口服盐酸硫必利的对照组(P<0.05),充分说明和解肝脾的重要意义[24]。

3.3 以调和营卫为预防

营卫作为维持人体生理功能正常运行的重要基础,营卫不和,百病乃生。小儿肺常不足,感受外邪,首伤肺卫,卫表不固,难以祛邪外出,贼邪入里,伤于营气,营阴不养,致肝亢风动,更乘于脾,营卫失养,筋脉拘急而发抽动。外邪多以风邪为主,犯于体表、头面,多为头面部抽动,兼见外感症状,故治疗亦应重于调和营卫,兼解外感。有研究认为外感风邪或脏腑功能失调均易引动肝风,诱发本病,主要考虑为风袭肌表,营卫不和,筋脉不利所致,临床以桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤治之,风邪祛,营卫和,筋脉缓,诸症去,故而重视调和营卫以预防尤为重要[25-26]。

4 经方理法,以和为期

4.1 柴胡桂枝汤以成“和方”

柴胡桂枝汤出自《伤寒论》原文第146条:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”本方为太少同病所立之方,由桂枝汤和小柴胡汤构成,其中桂枝汤是群方之首,《金匮要略论注》言其“外证得之,解肌和营卫;内证得之,化气调阴”。小柴胡汤为和剂之祖,可和表里利枢机,疏肝胆畅三焦。田合禄教授[27]认为小柴胡汤能扶正祛邪,通调三焦,使人体安和。故二方相合之柴胡桂枝汤,可同治半表半里,和解枢机、调和肝脾,化气和阴阳、和调营卫,与抽动障碍之病机特点相契合。李燕宁教授[28]认为肝脾失和为发病基础,风痰扰动为发作关键,并提出疏肝理脾、化痰息风为治则,应用柴胡桂枝汤加减治疗临床疗效明显。后亦有研究[29]继续对柴胡桂枝汤进行进一步探索,其对抽动患儿分别进行试验组口服柴胡桂枝汤和对照组口服氟哌啶醇的治疗,结果两组治疗后耶鲁综合抽动严重程度量表评分均低于治疗前,且试验组抽动患儿治疗后耶鲁综合抽动严重程度量表评分相较于对照组患儿更低,这一定程度上亦说明柴胡桂枝汤具备明显治疗优势。

柴胡桂枝汤中,柴胡禀少阳生发之气,可使“少阳枢转之机透膈上达”;白芍敛阴养血,柔肝缓筋。《伤寒论注》云:“桂枝色赤通心……合芍药酸苦微寒,能益阴敛血,内和营气,能发汗而止汗。”《长沙药解》又言桂枝“入肝家血分,走经络而达荣郁……最调木气”,可知桂枝可共调肝木脾土,补之疏之,又可通阳助卫,祛在表之风邪,此三药合用,营卫和调,气血和利,肝脾和畅,阴阳平和。黄芩苦寒,可“泻三焦伏火,祛肌表邪热”,柴升芩降,外透内泄,疏解少阳之枢机。半夏性味辛温,张锡纯言其“凡味辛之至者皆禀秋金升降之性”,夏至一阴生,阴阳二气之盛衰由此始变,故可行交通阴阳之功。故此全方共奏平衡阴阳、和解肝脾、调和营卫之功。

4.2 多样兼症以加减增效

《景岳全书·小儿则》曰:“小儿之病……其脏气清灵,随拨随应,但能确得其本而撮取之,则一药可愈,非若男妇损伤,积痼痴顽者比。”诚如上言,根据小儿的病理生理特点,儿科用药需抓住病机关键,准确辨证,随证加减,对于提高临床疗效有重要意义。抽动障碍中的抽动症状多种多样,实际用药中多结合患儿“症”之不同,对症用药,随症加减。如头部症状明显,可合僵蚕、蝉蜕,含杨栗山升降散之意;挤眉、眨眼明显,可合密蒙花、菊花、谷精草;皱鼻、怂鼻明显,合辛夷、苍耳子、白芷、细辛;咽部不适,时清嗓、喉出异声,合玄参、板蓝根、山豆根、青果、木蝴蝶、陈皮、桔梗;颈部不适,合葛根;躯干、腹部抽动不适,合木瓜、伸筋草、芍药、甘草;四肢抽动加重,合全蝎、蜈蚣,上肢为主合桑枝、姜黄,下肢为主合牛膝;伴多动,合珍珠母、磁石;伴心神不宁、注意力不集中、记忆力下降、口出秽语,合酸枣仁、石菖蒲、益智仁、远志等;大便不畅,合白术运脾益气,大便偏干硬合生白术,大便稀溏或溏稀不调合炒白术;病延日久者,合红花、丹皮。

4.3 大小剂量以巧治各症

另外,同一药物的不同剂量同样“术业有专攻”,临床上可通过使用不同药物剂量针对性治疗患儿的某些个体症状。如柴胡量小(3～6 g)可升发阳气,疏肝解郁,适用于情志郁结致气滞的抽动障碍患儿,柴胡量大(12～24 g)可行解表退热通便之功,适用风邪等外邪犯表或肝郁化火而身热兼因肺肠相通而便秘的抽动障碍患儿;白芍量小(9～12 g)可调和营卫、养血柔肝,适用于具有四肢抽动、鼓腹症状表现的抽动障碍患儿,白芍量大(16～24 g)可行泄热通便,适用于伴下焦热盛的抽动障碍患儿;桂枝量小(6～9 g)可发汗解表,适用于兼有外感表症的抽动障碍患儿,桂枝量大(12～18 g)可平冲降气,适用于鼓腹症状较重的抽动障碍患儿,与白芍增效更为明显。

4.4 护胃扶正以助力成长

值得注意的是,小儿素禀少阳升发之气,肝常有余,患儿肝气虽亢,亦不可轻易采用镇肝息风之法,强镇易生逆乱变证,兼之小儿肝阳娇弱,亦不可以过用寒凉攻伐,否则恐存生长发育之患,实当调和肝脾阴阳,引导肝气正常疏泄,调理脾胃正常运化。另外,小儿脾胃娇弱,治疗中需兼顾胃气,故可适当加入健脾护胃之品,可予炒白术、焦三仙、炒麦芽、炒谷芽等以顾护胃气。

5 病案举隅

患儿,男,7岁。2022年4月7日初诊。主诉:眨眼1年余,伴清嗓、喉中异声1月余。1年前患儿无明显诱因出现频繁眨眼,就诊于眼科,诊断为“结膜炎”,对症治疗后有所好转。1月前患儿外感后出现眨眼加重伴清嗓、喉中异声,摇头耸肩,四肢抽动,呈阵发性,情绪激动及久看电视、电子产品时加重。刻下:眨眼,清嗓,喉中异声,摇头耸肩,四肢抽动,平素性格急躁易怒,纳可,时夜卧不安,大便1～2日一行,小便可,舌红,苔薄白,脉弦滑。查体咽红,心肺腹未见异常,四肢肌力、肌张力未见异常,脑电图检查无异常。西医诊断:抽动障碍,中医诊断:慢惊风(肝脾失调)。治以平衡阴阳,和解肝脾,调和营卫。方选柴胡桂枝汤加减。处方:柴胡10 g、黄芩10 g、清半夏9 g、桂枝9 g、白芍15 g、炒僵蚕9 g、蝉蜕9 g、盐蒺藜10 g、谷精草10 g、葛根15 g、木瓜9 g、伸筋草9 g、炙甘草6 g,7剂,每日一剂,水煎服。嘱患儿及家属注意减少不良情绪刺激,减少使用电子设备的时间。

4月14日二诊:患儿服药后眨眼、摇头耸肩、四肢抽动明显减轻,清嗓、喉中异声缓解不明显,舌红,苔白,脉滑。处方:上方加玄参9g、板蓝根9 g、全蝎4 g,7剂,每日一剂,水煎服。

4月21日三诊:药后患儿眨眼、摇头耸肩、四肢抽动、清嗓、喉中异声等诸症未作,纳眠可,二便调,舌淡红,苔薄白,脉稍滑。处方:去全蝎,守方继服1月,嘱其放松心情,清淡饮食。随诊3月,未再复发。

按 小儿属稚阴稚阳之体,脾常不足,肝常有余,家长溺爱使患儿任性骄纵,平素喜玩电子游戏,稍有所欲不遂致肝气郁结,化火生风,风盛则动,肝开窍于目,故见眨眼之症;小儿肺常不足,外感风邪,阴阳失衡,伤于卫表,邪入伤营,营阴不养,致肝亢风动,更乘于脾,脾虚湿困,营卫失养,内外风和而动,致筋脉拘急而新发摇头耸肩、四肢抽动等运动性抽动症状,更有喉中异声、清嗓等发声性抽动症状,治以柴胡桂枝汤加减以平衡阴阳,和解肝脾,调和营卫,初服药诸症有所缓解,唯咽喉症状未见明显改善,后着重加入针对咽喉之药,实际疗效佳,后未复发。

6 小结

近年小儿抽动障碍发病率逐年上升,病情反复多变,严重影响患儿的身体健康与生活质量。中医药治疗具有副作用小、疗效持久、复发率低等优点,在改善体质、提高免疫力方面也有一定优势。故而本文基于抽动障碍阴阳失衡、肝脾失和、营卫失调的“三不和”病机特点,遵循“和法”之治疗大法,主以平衡阴阳、和解肝脾、调和营卫“三和法”之治则,选用柴胡桂枝汤之“和方”,不仅强调保护小儿少阳升发之气,还重视调理脾胃,并非一味采用清热重镇之法,而是采用调和阴阳、肝脾、营卫,既可中病,又不伤正,以达远期治疗目的。