浅析中医三维动态问诊法的思路创新及其应用

王嘉恒 尹彤 任聪 李玉坤 赵志伟 王丽颖 韩学杰

问诊是中医临床四诊之一,是临床诊断辨证的重要支撑[1],《景岳全书·传忠录》以问诊为“诊治之要领,临证之首务”。清代《冷庐医话》道:“六经提纲,大半是凭乎问者。”中医是治“人”整体的医学[2],中医诊断学是基于病机的不断变化对疾病灵活辨证论治,即“圆机活法”,问诊也应从多个维度,分辨病机的动态性进行询问与诊断,从而对疾病发生发展的动态性加以辨析。本文基于中医整体恒动观、诊断学的三因制宜、辨证论治理论[3],结合中医四诊的标准化进展[4],提出“三维动态问诊法”的思路方法,针对中医病机时空动态变化的特点,以时间、空间、频率三个维度在问诊时寻找疾病发病、转归的时间节点,结合空间位置与频率信息,较一般问诊更能动态、定量地确定中医病因、病机,以期为问诊和辨证提供支持。

1 基于动态时空观,从三维探析问诊理论

1.1 中医问诊理论的发展源流

问诊是中医诊断学的四诊之一,殷商时期的甲骨文卜辞中即有问诊记载[5],《黄帝内经》的《疏五过论》《征四失论》等篇章对询问病源、饮食起居、年龄与社会活动均有阐发,奠定了问诊的基础。汉代《伤寒论》六经症状多询问得出,提出了诊断学六经辨证的论治体系,重视六经动态传变。其后,《三因极一病证方论》提示病因,《医学准绳六要》对追溯受病之日等时间动态有所发挥。明清《医门法律·问病论》《医宗金鉴·四诊心法要诀》等问诊专篇出现,标志着问诊理论的成熟[6]。明代《景岳全书》“十问歌”的提出,明确问诊的内容、顺序,对头身、寒热、饮食、胸腹等全面询问,且重视旧病、病因对目前疾病的影响,对问诊有重要指导意义,广泛沿用于后世[7]。清代温病学家提出卫气营血及三焦辨证的诊断学理论创新,其症状演变规律包含的动态思想,促进了问诊理论发展[8]。

中医诊断学的不断发展创新,为问诊的思路提供了新的观点,问诊逐渐发展为以询问症状与饮食居处等为基础,不仅关注当下,且针对病位、病性、病势等动态演变进行询问的动态诊断法。

1.2 中医诊断学理论发展与十问歌提出对问诊时空动态观的学术创新

《素问·五运行大论篇》:“天地阴阳者,不以数推,以象之谓也。”中医诊断学理论的发展建立在中医“象”思维之上[9],其基于日常所见事物进行了取象比类,升华成了具有“形而上”特征的理论,即阴阳、五行、藏象与六经辨证、卫气营血辨证等学说,总结了天地方位与昼夜、寒暑的动态变化与人相应及六经、三焦等疾病动态传变规律,体现了时间、空间的动态,形成完善的理论。明代《景岳全书》“十问歌”,其中“一问寒热二问汗”[10],首问空间层次的表里,恶寒发热则病在肌表,有汗表实、无汗表虚,其次对“头身、二便、饮食、胸腹”等进行次序询问,以常衡变,头身、胸腹的疼痛、麻木等症发生的空间位置、变化时间提示了脏腑经络的病机,饮食、二便问诊可判断人体的基本生理功能运作的状态。

由此可见,中医诊断学理论的发展以及“十问歌”的提出,建立、完善了问诊的时空动态思维,对问诊理论的发展具有重要且深远的影响。

1.3 结合动态时空观,提出问诊三个维度

问诊理论的发展建立在中医学“取象比类”思维,“天人相应”整体恒动观与辨证论治体系的基础上,其询问和诊断均体现了中医特色的动态时空观[11]。《素问·六节藏象论篇》提到:“不知年之所加,气之盛衰……不可以为工矣。”《素问·五常政大论篇》:“必明天道地理,阴阳更胜,气之先后,人之寿夭,生化之期,乃可以知人之形气矣”,提示中医诊断疾病应重视天、地、人随时空变化的动态规律。顾植山[12]提出《伤寒论》六经传变体现了疾病随时空传变的动态特征。春生夏长,南热北寒是天地时空;人体生理的生长收藏,病理的受邪传变[13],表现了人体时空,此即中医学固有的动态时空观[14]。

中医问诊应结合现代理论发展,基于整体恒动观及“天人相应”“三因制宜”的诊断学思想,针对病机的动态变化有目的性地询问与诊断,目前问诊多强调全面性,而体现动态性变化的问诊思路尚不足。本文从时间、空间、频率三个维度探析问诊思路,以期问诊能更明确地诊察人体生理、病理的动态变化,其中时、空维度考虑时令气候、地域差异及人的年龄、社会活动、体质禀赋询问察病,频率体现了病势的缓急与正气的强弱,特定症状的频率能展现正邪交争的趋势,体现了动态、定量的精准理念。以时、空、频三维提示询问的思路,问辨病位、病势、病性,使得询问逻辑明确,能体现中医的疗效优势。

2 三维动态问诊法的时间维度

2.1 发病早期,问明三要定虚实

发病早期仅数症或无异常,此时重点不在对症状全面询问,而在判断机体之虚实状态,早期预防。正如《素问·征四失论篇》曰:“诊病不问其始,忧患饮食之失节,起居之过度,或伤于毒,不先言此,卒持寸口,何病能中?”发病早期询问应判断三个要点:先天禀赋,社会生活与发病节气,综合三要判断疾病发展。

首先,人的先天禀赋各异,幼儿囟门迟闭、发育迟缓,儿童呆滞、尿床、矮小[15],青年体弱多病,淡漠虚乏,性征发育迟缓为先天不足,中老年人体健少病,齿发不脱为先天禀赋强健,早衰体虚为先天不足。询问溯源发现先天不足者,无病亦应调补肾中阴阳,运用不滋腻之品以治未病。第二,询问社会生活的变化情况明辨虚实状态。《素问·疏五过论篇》言:“凡欲诊病者,必问饮食居处,暴乐暴苦,始乐后苦。”“凡诊病者,必问尝贵后贱,虽不中邪,病从内生。名曰脱营。尝富后贫,名曰失精。”生活水平遽然提高,饮食生活改变,多食肥甘则脾土壅滞,痰滞脉中,阻碍气血,久伤脏腑;遭受困境,情志难以纾解,肝郁气结[16],初则气实,久而气虚血瘀,虚实夹杂,此为整体恒动观“因人制宜”的临床应用。第三,问症状发生之时节。疾病在昼夜、四季加重及好转的时间点常能断病机于阴阳错杂之中:日间发作为阳证,夜间发病为血分、阴分受邪。《素问》:“五脏应四时,各有收受乎。”春夏秋冬之病多发于肝郁、心火、肺滞、肾亏。季节、节气的发病时间可定位所受之邪与受邪之脏,体现了“天人合一”与问诊时间动态的关联。

疾病早期问诊,往往症状较少,无法抓住患者当前状态。而从先天禀赋、社会生活、发病节气入手,通过询问患者年龄、生活变动,疾病发作、加重等节点,基本掌握当前疾病发病的状态,为预防疾病的发生与恶化提供精准的辨证依据。这在问、诊结合过程中贯穿始终。

2.2 病发日久,问诊疾病发病间关系

发病日久,阴阳、脏腑互损,病邪可波及广泛,变生它病,此时问诊应回顾各个疾病发展的时间线及因果顺序,于错综复杂的症状中找到日久邪深之处。疾病发有先后,先发之病首先伤正,使后续病邪更易深入。故先发疾病之机,往往贯穿后续疾病的发生转归,属病机之根本,即“治病必求于本”,正如《素问·三部九候论篇》云:“必审问其所始病,与今之所方病。”又如清代陈梦富的《医部全录·身经通考·问证》载:“先胀后喘病在脾,先渴后呕为停水……种种问法,实为活人之捷径。”

问诊时应注重先发疾病与现在所患之病的联系。于中风或胸痹心痛等疾病,询问发现浅表性胃炎、血脂、血糖异常或脂肪肝病史,加之苔腻、脉滑,提示痰浊水湿运化失常已久,脾失健运,病邪更易深入导致动脉粥样硬化等[17]。此时治疗现在所患其余疾病时,应注重祛痰,恢复脾胃健运水湿的功能。甲状腺、乳腺、子宫、卵巢位于肝经循行所至,甲状腺结节、乳腺增生、子宫肌瘤及卵巢囊肿等良性肿瘤或增生的病史,说明肝经循行有不通之处,气机郁滞,气滞可致血凝,日久波及它脏,产生萎缩性胃炎、冠心病、抑郁症、高血压等疾病,为气滞实邪作为病因所致,治疗时注重以通为用,调畅气机。此即问诊先后发病关系的临床巧用。

2.3 疾病恶化,询问防邪深入

疾病发病日久即会恶化,问诊应考虑到疾病的恶化进展,在关键节点对疾病的进展恶化进行预判。如《金匮要略》中“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,问诊症状应预判其发展、深入,询问关注其处于何种病理层次,预先判断其恶化之去向,治疗时则能提前阻断。

疾病恶化有其规律,应结合中医诊断学的辨证体系,询问特定症状。温病感邪后上焦受邪,按叶天士“先安未受邪之地”、吴鞠通“预护其虚”的思路[18],发热、微恶寒为卫气受邪,未现斑疹、身热夜甚,温邪未袭营血,此时名方银翘散即预先用入心经的芦根、竹叶清热,保护心经与营血,提前阻断温邪的传变。询问当前疾病后,根据疾病种类、发展规律考虑疾病深入进展将影响哪些部位、出现何种症状,对可能出现的症状预先进行针对性的询问,防患于未然。疾病恶化时还需关注四个指征:饮食、睡眠与二便,四个指征出现异常,说明传变恶化已然进行,应迅速扶正祛邪,预防恶化。《灵枢》言:“胃为五脏六腑之海。”胃气不足出现纳呆、胃胀痛、反酸、嗳气,此时胃不受纳水谷,脏腑气血正气乏源,疾病恶化加速,应保护脾胃治疗。二便为机体排痰湿瘀血等病理产物的关键途径,二便不通则痰湿壅滞[19],堵塞血脉,导致恶化,故应注重疏通。问诊平素健康之人,突发二便不畅、纳谷不馨,说明疾病恶化,应护胃气、通腑气。夜晚阳入于阴则眠,至子时阳生,可恢复正气,而各类疾病常致阴阳失调,影响睡眠。突发失眠说明正邪失衡,疾病恶化。此即问诊发病时间,预判防病深入的实际临床应用。

3 三维动态问诊法的空间维度

3.1 据所处地域,问诊易感之症

问诊的空间维度首先包括天气地候的寒温,地势之高下对人体的影响,询问地域气候寒温相关的疾病信息,能明辨病因病机。《素问·保命全形论篇》曰:“人以天地之气生,四时之法成。”天有五星,地有五行,人应天地而生五脏,各有其方位。据所在空间天地气候不同,易感之疾病具有显著差异性,这在《素问·异法方宜论篇》中有详细叙述:“东方之域,其民食鱼而嗜咸,鱼者使人热中,盐者胜血,其病皆为痈疡,其治宜砭石。西方者,其民华食而脂肥,其病生于内,其治宜毒药。”南方多雨多湿,气候温暖,其人腠理疏松,肌肉关节酸痛、汗出恶风为腠理开泄;纳食减少、头晕昏沉为湿浊内生,用药务必轻灵不伤正气;北方多寒,高原多燥,其人腠理坚实,阳气固密,病多实证,口渴多饮为实热,胸腹冷痛为实寒,五官干燥为燥证,用药宜增加剂量。问诊过程中,应视患者常居之处,要询问其所在地域易发之症,以提高问诊的效率与全面性。

3.2 据发病之处,问诊病位

空间维度的问诊还包括脏腑经络的病位。《灵枢·本脏》:“视其外应,以知其内脏,则知所病矣。”患者内部变化难以观测,而中医诊断专擅司外揣内,人体内部状态如黑箱不可测知[20],问外在症状部位可诊断内部脏腑经络病位所在。从具体症状来说,汗出一病,《伤寒论》桂枝汤证为表虚周身汗出、恶风,《伤寒论》147、228等条文中有“但头汗出”,更年期综合征常有上半身或心胸之“烘热汗出”,中老年易发腹股沟处的潮湿汗出,问外在汗出部位,提示经络病机各有所异。周身汗出、恶风为营卫不和,头面之汗为阳明经热,上半之汗为阴虚阳亢,腹股沟自汗为湿热下注,心胸汗出常为心气亏虚。头痛一症,头侧、额面、巅顶疼痛位置不同,可辨少阳、阳明、太阳经之阳气偏亢。内伤发热病机分阳亢与阴虚、气虚,询问发热的部位,若热在头面,时发时止,多为阳气上亢,随经气循环上逆而发热;热在手心、脚心、双腿,夜间明显,冬天亦伸出衣被外散热,此为热在阴血之分,手心劳宫穴、脚心涌泉穴为阴经循行处,腿位于下部属阴,夜间阳入于阴,阴分热盛故热势更甚;热发于脘中,饭后发热属于胃热,常发胃痛或消谷善饥;热在全身,询问后发现劳累时发热明显,且伴有乏力、气短等症状,为气虚发热,若一味清热伤及阳气,则属误治。问外在发病位置,知体内脏腑经络的病位所在,是问诊空间病位的临床巧用。

3.3 据传变位置,问诊典型症状

空间维度的问诊还包括传变位置的变化。在六经、卫气营血的病理层次中,病邪常进行传变,各经有典型症状,问而能知病位所在及将传变之处。身恶寒、小便清长为在表,无恶寒则是里证,口苦、咽干、目眩为少阳受邪,少阳经为半表半里,传至三阴恶化最易[21],恶化时出现但欲寐、手足冷的症状为病邪深入至少阴;出现手足不温、腹痛下利为邪入太阴;发热面红,口渴欲饮热水,为深入厥阴经的逆证。问诊时注意若原有症状基础上出现它经的典型症状时,应按六经辨证针对将传变之经用药,防止进一步恶化。《伤寒论》六经均有主症,可辨阴阳。身热、汗出、便秘、口苦、咽干、目眩等为阳经证,病发于阳;腹满自利、身倦欲寐、手足厥冷为阴经证,病发于阴。温病传变依三焦、卫气营血产生空间动态病位转移,邪先犯肺而发热、肌肉酸痛,径入气营则斑疹隐隐、身热夜甚、心烦神昏。问辨结合,审知病理层次,易辨表里阴阳。空间维度的信息是判断病位、病势的主要依据,综合空间维度的变化进行精确问诊辨证,是三维动态问诊的重要环节,可为精准诊断、靶向用药提供依据。

4 三维动态问诊法的频率维度

4.1 生理频率以平为期,辨虚实状态

生理频率能问辨病性虚实。心脏为阳中之阳,心阳灌注脉中推动运血,其振幅频率由血脉经络周流输布,传于四肢百骸、五脏六腑。如《医门法律》:“其阳气所过,如离照当空,旷然无外。”而《灵枢》曰:“寒邪客于经络之中,则血泣,泣则不通。”阳气推动血脉运行,受各条经脉中寒凝、痰瘀的阻滞,使脏腑、经络振幅频率各异,故频率能显示脏腑经络的虚实状态,提示正邪交争程度及病势缓急。五脏、六腑及血脉均有特定频率,晏向阳[22]提出了经络系统是传输频率的通道,在一日之中的共振体现了经络脉气的盛衰。王唯工等[23]认为针灸得气与穴位的频率“共振状态”直接相关。脏腑的振动频率通过血管传导到体表,形成全身的共振频率[24-25]。频率的属性在问诊中有充分应用体现。

人体气虚推动无力,气滞、痰湿、血瘀阻滞气血运行,可致频率减弱;阳盛、邪热亢盛,可致频率加快,脏腑频率由血管传导全身,表现为可感受的症状体征,如脉诊的浮、中、沉指感不同,正由于脏腑振动在血流中造成不同的层流振动频率[26]。问诊时询问患者的频率状态,提高了辨证的精确性。呼吸频率过速提示阳邪侵袭上焦,过缓则血脉中阳气不行。耳聋耳鸣问诊为“十问歌”所提及,耳鸣源自血管的振动,反映了脏腑频率。高频耳鸣提示机能亢进,属肾阴不足,水不涵木,低频轰鸣如潮水作响,属于肾精亏虚,不能上荣充养脑络所致。肠道蠕动频率加快,矢气频作为肝郁气滞;蠕动减慢,矢气不出为肠燥津亏,腑行无力。询问频率信息反应的脏腑盛衰状态,就能辅助医生准确判断病性虚实,获知病机态势。

4.2 发病频率显示变化,辨正邪病势

病发频率即是正邪斗争幅度,询问时重点关注其动态变化。病发频率增高,究其原因,一是邪气转盛而伤正,属病邪深入之象;二是正气转盛而御邪,为疾病将瘥之征。两者都直接反映了机体鼓动气血御邪的过程。外感频发属于正气屏障受损,卫外不固,易伤于六淫邪气,如《黄帝内经》言:“皮肤缓则腠理开,开则邪从毛发入。”需以玉屏风散、桂枝汤实表气为治。其次,若询问示鲜少外感,平素亦无体虚不适者,为正气饱满,能御邪于外。正如《黄帝内经》所言:“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人。”若询问示其人数年未发外感,素体阳气虚耗,乏力、气短、纳差、胃胀者,属脏腑内伤,正气渐损,未能抗御外邪,故邪常直入脏腑而化热生寒。此类人常数年无病,但营卫血脉中已有邪气埋伏,属于伏邪在内[27],值逢风寒湿邪卒中脏腑,则易遽发难治之疾。如《灵枢·五色篇》所言:“大气入于脏腑者,不病而卒死矣。”见此类卫气不能抗邪者,应早期扶正祛邪以为治。再如,询问示头目黑曚发作频繁,为脑络瘀堵,或气血亏损明显所致的脑部供血不足加重,应警惕中风的发生;不稳定性心绞痛发作,心痛发作频繁,厥心痛、真心痛卒然出现,说明冠状动脉中斑块底层糜烂、破溃,阻塞于血管之中,导致心肌缺血的加重,若在一月内出现心绞痛发作频率加快,提示易发心肌梗死,应及时降低血管张力,稳定斑块。问诊明辨典型、关键症状的频率,对模糊的病势动态进行清晰的定量认识,能使中医诊断更加精确化,此即频率维度的临证妙用。

5 总结

当下中医诊断学标准化成果丰富,对问诊内容、顺序有全面、精确的指导[28]。随着目前在线医疗的模式对问诊更加倚重,问诊的思路亦需结合诊断学的进展,进行更多探索[29]。中医病机变化的动态性仅通过全面有序询问症状难以测知,三维动态问诊法基于中医问诊的发展,从中医诊断学理论出发,以时间、空间、频率三个维度指导询问诊断思路,对疾病动态演变中的关键信息进行询问、诊断,找准疾病变化态势与转变节点,提升诊断的效率与精确性。中医问诊思路的研究目前多强调全面性与精确性,尚无针对性从动态时空观念对问诊思路进行的探析。问诊的发展不仅需全面地询问症状,获得疾病发病、治疗、转归的相关信息,更应充分结合疾病变化的动态性进行询问与辨证,提出具体思路方法。未来中医问诊可借助人工智能、人机交互对话进行[30],其特长在于内容的全面性,而问诊的思路亦应进行完善,以确保其诊疗符合中医整体恒动观,体现辨证论治的疗效优势。针对以上,本文从三个维度对问诊进行思路创新与应用探析,以冀对中医临床问诊起到一定提示作用。