基于“调肺养心”理论探讨小儿心肌损害的病机及对药的应用

刘远欧 李园 王俊宏

小儿心肌损害是由多种原因引起的以心肌酶、心电图等检查存在不同程度异常,但未达到心肌炎诊断标准的一类疾病,临床表现为心悸、胸闷、乏力、长叹气等。心肌损害可由多种致病因素引起,如轮状病毒、柯萨奇病毒、细菌及肺炎支原体感染,其发生机制涉及病原体对心肌细胞的直接损害,导致心肌细胞缺血、变性、坏死,以及病原体诱发人体产生一系列免疫反应,进一步加重心肌损伤[1]。近年来,呼吸道感染所致心肌损害的患儿在临床中愈发多见,特别是在新型冠状病毒感染及流行性感冒后,引起儿科医生的高度重视。心肌损害初起常因症状隐匿而致延误诊断,日久失治可引发心肌炎、心力衰竭,甚至死亡。目前,本病的西医治疗以抗感染、营养心肌为主,同时结合对症治疗。团队传承儿科名家刘弼臣教授的学术经验,以刘弼臣教授的“调肺养心”理论为指导,结合小儿生理、病理特点,从不同角度认识心肌损害的病机演变,善用对药治疗本病,疗效确切。本文阐释“调肺养心”理论内涵,探讨小儿心肌损害的核心病机,结合病程发展,归纳总结团队治疗本病的常用对药,旨在进一步丰富小儿心肌损害的治疗思路与临证经验。

1 “调肺养心”理论内涵

“调肺养心”理论是刘弼臣教授基于多年临床经验提出的学术观点,对于小儿心系疾病的治疗具有重要指导意义。钱乙以《内经》之五脏分证为基础,结合小儿特点,创立了儿科五脏辨证体系。刘弼臣教授作为近代中医儿科领域中四大学派之一“调肺派”的创始人,认为钱乙的学术理论受到历史条件与个人经验的限制,尚有进一步拓展之处,因此在治疗中重视肺与五脏疾病之间的关系[2],提出并确立了“从肺论治”的辨治思路,将其应用于小儿心系疾病中,形成“调肺养心”的理论思想[3]。

在小儿五脏之中,肺脏最为重要[4]。肺主气,司呼吸,主宣发与肃降,调节全身气机之升降出入。在生理上,小儿肺常不足,肌腠未固,加之肺为华盖,其位最高,故外邪或从皮毛、或从口鼻苗窍而入,肺脏首当其冲。在病理上,小儿发病容易、传变迅速,具有“肺为娇脏,难调易伤”的特点[5],肺脏受邪极易发生传心、犯脾、侵肝、伤肾之变[6]。因此,在小儿疾病的治疗中应当“突出调肺”。

心藏神,作为五脏六腑之大主,心掌管人体一切的精神、意识、思维活动。心又主血脉,《灵枢·决气》记载血乃“中焦受气取汁,变化而赤”,脉乃“壅遏营气,令无所避”,心气推动血液运行,调控血液的输布与脉道的舒缩,荣养脏腑、筋脉、苗窍,维持脉道通利[7]。《素问·五脏生成篇》曰:“诸血者皆属于心,诸气者皆属于肺。”《灵枢·经脉》曰:“心手少阴之脉,起于心中,出属心系……其直者,复从心系却上肺。”心与肺同居上焦,二者通过经脉相连,合主一身之气血。气为血之帅,血为气之母,心血的运行依赖肺气以推动,而肺气敷布于周身亦需心血之承载。外邪初犯肺卫,继而侵心,痹阻心脉,扰动心神,耗伤心血,引发心系疾病。

由此可见,心系疾病的发生与肺窍关系密切。“调肺养心”理论旨在统领肺脏与其他脏腑之间的关系[8],调外以治内。治疗上强调以调利肺窍为首,不仅可以在疾病初期遏制邪毒萌发,还能够清除病邪,减少变证滋生,养护心体,恢复心藏神与心主血脉的功能,同时在后期补肺固卫,避免机体反复感邪[9]。

2 肺卫失司,邪毒侵心为小儿心肌损害的核心病机

古代医籍中无“心肌损害”病名,根据本病的症状表现,可将其归属于中医“心悸”“怔忡”“胸痹”等范畴。心肌损害的产生是内因与外因共同作用的结果,在内小儿先天禀赋不足、素体正气亏虚,在外感受风温、湿热邪毒侵袭,心络受损,故成本病。团队基于“从肺论治”的学术思想,以肺与心为病位切入点认识小儿心肌损害,阐释本病的病机演变。

2.1 肺卫不固,邪毒侵心

明代医家万全基于朱丹溪的学术思想提出小儿“三有余,四不足”的生理病理学说,小儿脏腑娇嫩,形气未充,五脏六腑在形态结构与功能方面的发育均未臻完善。《素问·五脏生成篇》曰:“肺之合皮也,其荣毛也,其主心也。”《素问·咳论篇》亦曰:“皮毛者肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。”肺气充足,肺脏卫外功能正常,则皮毛得荣,机体能够抵御外邪侵袭。小儿肺常不足,肺叶娇嫩,肌腠未固,肺卫失司,风温、湿热邪气乘虚而入,继而侵犯心脉,气血运行不利,心脉痹阻不通,心神被扰,发为心肌损害。

故临床常见小儿在发病前有外感病史,起病之初可有不同程度的呼吸道症状,如咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕、喷嚏等,继而出现心悸、胸闷、长叹气、气短之表现。若感受风热之邪,小儿表证明显,可见咳嗽、咳痰、咽喉肿痛、鼻塞流涕,或有发热,望诊可见咽部充血、双侧扁桃体肿大、鼻腔分泌物增多,舌尖红,苔薄白或白腻,脉浮数。若感受湿热之邪,三焦为湿热所困阻,可见小儿头昏困倦、肢重酸楚、胸部憋闷、腹胀纳呆、恶心欲呕、口中黏腻或有异味,大便黏腻或溏稀,小便短赤,望诊见小儿面色黄暗,舌质红,苔白腻或黄腻,脉濡数。

2.2 余邪未尽,心脉受损

小儿心常有余,心气虽相对充盛,然心之发育仍未成熟,易为邪气所伤,故邪气内舍于心,稽留不去,心之体用俱损。在表之邪毒渐去,仍有余邪留滞,心脉不利,则见心悸、胸闷、胸前区疼痛。感邪日久,阴血为之耗伤,心气不足,血行滞涩,瘀血内生,患儿可见心前区刺痛,面色晦暗,唇色青紫或暗红,舌边尖见瘀点,舌下络脉迂曲,脉弦涩或结代。

湿热之邪困脾,肺窍不利,加之小儿平素喜食肥甘厚味,败伤脾胃,水液之运化与输布均受影响,水湿聚而成痰,日久化热,痰热胶着,黏腻难化,阻滞三焦气机,故小儿胸前区憋闷,伴脘腹胀满,喜吐痰涎,形体偏胖。肺与大肠相表里,在上痰热蕴肺,在下腑气不通,故大便质干,数日一行,小儿排便困难,排便时间过长。痰热上扰心神,更见小儿多梦易醒、眠中流涎、磨牙等。

小儿肝常有余,肝火易盛,气机失于疏泄,郁滞不通,心脉不畅,故心悸、胸闷、胸痛等症状常于生气或情绪激动后加重,可伴两胁胀痛,平素小儿性格急躁,做事欠缺耐心,甚至与同伴交往时易发生冲突,舌尖红,脉弦。

邪热扰心,小儿心火亢盛,心火上炎则见心胸烦闷,口舌生疮,口中异味明显,眠少且入睡困难。心火下移于小肠,则见小便短赤,甚则尿频、尿热、尿痛,口唇色红,舌尖红,苔白或黄,脉数。

2.3 邪去正虚,气血两亏

经过治疗,邪毒已去,正气亦虚。心气不足,心血耗伤,无以充养心脉,心神怯弱不安,故小儿心悸、长叹气症状缠绵难愈,夜间多梦易醒,翻身频繁,平素胆小易惊,或怕黑、不敢独处,口唇色淡,舌淡苔白,脉弦细。小儿娇肺遭伤不易愈,久病肺气亏虚,卫外不固,小儿气短、自汗,平素体力不佳,稍活动则疲乏,面色淡白,易反复外感,寒温不适则见咳嗽、咽痛、流涕等症状。小儿脾常不足,病至后期,脾胃俱虚,若久服寒凉之品更易败伤脾胃,中焦运化不及,水谷精微难于吸收,故小儿食欲不佳,偏食,食后易腹胀,面色黄暗,易困倦、乏力,夜间磨牙,晨起口中有异味,排便不规律,舌淡红,苔白腻,脉细缓。

3 调肺养心为小儿心肌损害的治疗关键

目前临床中治疗心肌损害多选用银翘散、生脉饮、炙甘草汤等经典方剂[10],治疗大法不离清热活血、益气养阴。既往从心治心的治法具有一定的局限性,肺窍在心系疾病全程中的重要性往往被忽视,“调肺”之法未能体现于治疗始终,时常难获满意疗效。

鼻为肺之窍,喉乃肺之门户,鼻和咽喉通过经络与五脏相联系,五脏病变可累及鼻咽,并通过鼻咽部的颜色、形、态反映出来,鼻咽不利亦会导致五脏失和[11-12]。邪毒外袭,最先客于鼻咽部,进而侵犯肺脏,引起肺气失宣,气血运行不利,心脉受损。因此,根据小儿肺脏娇嫩的生理特点与肺脏受邪、易于传变的病理特点,结合肺与心、气与血在疾病发生发展过程中的作用,团队在治疗小儿心肌损害时尤为重视调肺,把握肺之苗窍作为人体第一道防线的重要性,通过调利肺窍以调和肺与其他脏腑之间的关系,荣养心之体,恢复心之用,明确“从肺论治”的实质即调肺养心复脉[13],实现“治心不止于心,调理他脏以治心”,使小儿心系疾病的辨治思路更加完善。

小儿心肌损害初期从肺论治,重点在于宣肺通窍,清热解毒以祛邪外出,控制鼻咽部病灶,肺窍清利则邪无所依,同时切断邪毒由肺传心的途经,保护君主之官的安和。中期邪气渐衰,心肺仍有邪毒稽留,清解余邪的同时也应重点兼顾心的症状,谨防邪毒进一步传变。病程日久,邪去正虚,诸脏之气血不足,此时若未能及时培补,小儿极易反复感邪,导致疾病缠绵难愈,体质愈虚。因此,病程后期调肺,重点在于补益肺气,增强小儿抵御外邪的能力,肺气充旺则心脉通,气血生,疾病不易复发。

此外,小儿的生理、病理特点有别于成人,其并非成人简单的缩影,在遣方用药上亦需特别留意,不可一味仿照成人治法。目前临床中关于小儿心肌损害的中药用药经验总结不足,特别是针对心肌损害各病程阶段的用药指导仍有待完善。因此,归纳总结具有儿科特色、契合小儿生理与病理特点的经典对药成为中医儿科临床诊疗的重点。团队多年来致力于小儿心肌损害的诊疗,基于经典古籍和临证体会,结合现代社会儿童的发育特点,形成别具特色的用药经验,用药种类丰富,临床疗效确切。

4 汇集经验,巧用对药治疗小儿心肌损害

4.1 调利肺窍,解毒利咽

4.1.1 玄参、板蓝根——解毒祛邪 初期从肺论治,旨在祛邪清利咽喉,小儿体质娇嫩,此时不宜急投苦寒之品以求清热速效,用药宜精宜专,直达咽喉要位。玄参、板蓝根为清热利咽的经典药对,团队将其广泛应用于肺系疾病、心肝系疾病、肾系疾病见咽喉症状之时。玄参味甘、苦、咸,性微寒,入肺、胃、肾经,质润多液,具有清热凉血、滋阴降火、解毒散结之效。《本草正义》记载玄参“味苦归心,故上之则疗胸膈心肺之热邪,下之则清膀胱肝肾之热结。能制君相浮溢之火,疗风热之咽痛”[14]50-51。板蓝根清热解毒,凉血利咽消肿,尤擅治疗喉痹、痄腮、温毒发斑等。现代药理研究表明,玄参不仅具有抗炎功效,还可舒张血管、抗心肌纤维化、抑制心肌细胞凋亡[15],板蓝根则被证实具有抗病毒、抗菌、调节免疫的作用[16]。两者配伍,清热并解心肺之邪毒,利咽以通肺之外窍,为初期调肺利窍之要药。对于小儿心肌损害初期伴见咽红、咽痛、扁桃体肿大、咽部异物感明显的患儿,可用玄参10 g、板蓝根10 g。

4.1.2 桔梗、生甘草——清肺利咽 桔梗味苦、辛,因其性主升浮,为诸药之舟楫,可引药入肺。桔梗宣肺利咽,祛痰排脓,善利肺气以疗咽喉、胸肺之疾,《本草正义》曰:“则桔梗温通之功,又不独内行于五脏六腑,而并能外达于孔窍肌肤”。并进一步说明桔梗主“胸胁痛如刀刺者,即气滞寒凝,或饮邪阻塞之胸痹证”[14]21-23。甘草清热解毒、祛痰止咳,又可补益脾气、调和诸药,因此桔梗与甘草配伍,直达肺脏以清邪毒,宣通肺窍以利咽喉。两药药性平和,无寒凉败伤脾胃之虑,于心肌损害病程各阶段均可选用,临床见患儿出现咽干、咽痛、咳嗽、喜清嗓子等症状,常用桔梗10 g、生甘草6 g。

4.2 清解余邪,活血通络

4.2.1 紫花地丁、连翘——清解余邪 心肌损害发展至中期,邪气渐衰,此时应继续清解在心之余邪,防止邪毒复盛或进一步传至它脏。紫花地丁功擅清热解毒,入心、肝二经,常用于外科之疔疮肿毒、痈疽发背诸证。现代药理研究表明紫花地丁具有抑菌、抗炎、抗病毒、免疫调节等多种作用,应用于小儿心系疾病中正是取其解毒之效以清解未尽之邪[17]。连翘乃疮家圣药,归心、肺、小肠经,《本草衍义》称连翘“治心经客热最胜,尤宜小儿。[18]”其性微寒,故常用于儿科疾病见热证者。两药配伍,直入心经清除余邪,并解心经之客热,常用紫花地丁10 g、连翘10 g。后期热毒已去,患儿热象不显,应酌情减量或停用。

4.2.2 丹参、苦参——活血止痛 丹参、苦参为团队治疗小儿心系疾病最具特色、最为经典的药对,医家运用丹参治疗心系疾病者屡见不鲜,但将其与苦参相配者甚少。丹参活血祛瘀,清心除烦,苦参清热燥湿,祛风杀虫。《本经疏证》记载苦参“主心腹结气”[19]321,丹参“主心腹邪气”,且丹参“惟能致生气于寒热积聚中……叶必相对,且皱而有文有毛,是其内引肝脾所统所藏之血,一归心之运量,敷布于两两相对之经脉,且外及乎皮毛”[19]143。现代药理研究表明,丹参具有抗凝血、抗炎、抗氧化以及保护心脏的作用[20],而苦参中的主要成分不仅可以抗心肌细胞凋亡与纤维化,更能抗心律失常、抗心肌缺血[21]。两药合用,使湿热毒邪得清,瘀血阻滞之心脉得通,胸闷、胸痛则愈。临床中凡属邪毒侵心之小儿心系疾病均可使用丹参10 g、苦参10 g,以达到荣养心体的作用。

4.2.3 忍冬藤、鸡血藤——和血通络 藤类药在心肌损害中的应用是中医“取象比类”思想在临床中的体现。《本草便读》曰:“凡藤蔓之属,皆可通经入络[22]90。”现代医家多将藤类药用于成人痹证、皮肤病、肾脏病的治疗,较少论及其在小儿心系疾病中的妙用。小儿心络受邪,痹阻不通,藤类药不仅清热以祛邪,更能如藤蔓般伸展,疏通经络。忍冬藤清热解毒,疏风通络,为清经活络良药,其“凌冬不凋……又其味甘,而入血以和之,是本至阴之性以除热,禀阴中之阳以达气,具五味之主以和血,更乘风升之力以透经”[23]。鸡血藤温通散寒,补血活血通络,两药寒温并用,攻补兼施,剔除心络之余邪,活血而不伤正,补血而不滋腻,尤适用于心肌损害中期见胸闷、胸痛者,常用忍冬藤10 g、鸡血藤10 g。

4.2.4 瓜蒌、竹茹——化痰通络 小儿得病,最易夹痰,痰浊阻于心脉,既有碍于邪毒的祛除,又会加重经脉之痹塞不通。瓜蒌清热涤痰,宽胸散结,可导痰浊下行而治胸痹心痛、胸膈痞满,张锡纯称其“能开胸间及胃口热痰,故仲景治结胸有小陷胸汤,瓜蒌与连、夏并用;治胸痹有瓜蒌薤白等方,瓜蒌与薤、酒、桂、朴诸药并用。[24]”瓜蒌又擅润燥滑肠,因其药性不至过于苦寒,故为儿科常用之通便药。竹茹清热化痰,又可治虚烦,止哕呕,本品甘寒入血,故在清化痰浊之余亦能凉血。两药配伍,直达心胸之位以祛痰浊,使胸膈开,心脉畅,同时借其质润多脂之性以助润肠通便。临床治疗心肌损害患儿兼痰证者,常用瓜蒌10 g、竹茹10 g。若患儿大便干燥,或干结成球,数日不行,排便困难,可增瓜蒌用量至15 g。

4.2.5 柴胡、枳壳——理气通络 现代社会学生课业负担重,学习压力增加,部分父母要求严苛,小儿常处于紧张、焦虑之中;也有部分家庭过度娇惯子女,小儿的需求稍未得到满足便任性哭闹、急躁易怒,情志问题成为儿科诊疗中不容忽视的因素。柴胡归肝、胆、肺经,辛散苦泄,为疏肝解郁之要药,其“禀春气以生升,转旋枢机……味苦寒而轻举,通调上下……木郁达之,疏土畅肝散结气[22]29-30”。枳壳理气宽中,行滞消胀,其作用较枳实缓和,故《本草求真》指出:“气在胸中,则用枳壳;气在胸下,则用枳实。气滞则用枳壳,气坚则用枳实。[25]”柴胡、枳壳同用,既借鉴四逆散疏肝之法,又包含柴胡疏肝散调达气机之义,疏散合用。团队在诊疗中重视望诊,家长与患儿在诊室中共处的时间虽短暂,但小儿的精神状态、情绪表现、家庭的氛围与相处模式都被医生尽收眼底。心肌损害患儿伴肝郁气滞证者,常有胸膈、胁肋胀痛及多种情志问题,因小儿脏气清灵,随拨随应,故疏肝贵在调畅气机,而非峻猛破气。临床常用柴胡10 g、枳壳10 g。

4.2.6 栀子、淡豆豉——清心除烦 栀子与淡豆豉之配伍,出自《伤寒论》所载栀子豉汤,“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反覆颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之”[26]。邪热郁于胸膈,故心胸中烦满而不得眠。栀子能泻三焦火邪,淡豆豉苦、辛而凉,既能解表发汗而透散外邪,又擅宣发胸膈之郁热,两者配伍,一清一宣,辛开苦降,使邪热郁火得以清解宣散,胸膈畅,心神安,烦满自除。小儿心肌损害见心胸郁热者,不宜一味苦寒清泻,应少佐清宣之品以助郁火透达,临床常用栀子6～10 g,淡豆豉6～10 g。

4.3 固肺健脾,养心安神

4.3.1 黄芪、太子参——益气固肺 病程后期,小儿虚象渐显,此时应酌减清热解毒之品,重视肺气的培补。此时肺气稍有不足,未至气脱、气陷,加之小儿脏气清灵,不需人参、红参等大补元气之品。黄芪、太子参为儿科补气要药,黄芪味甘微温,实肺卫而御玄府。太子参味甘、微苦而平,益气之余又可生津润肺。两药同用,温补肺脾之气,益气而不温燥,养阴而不生湿,恰合小儿阳常有余、阴常不足的生理特点。对于长叹气、乏力、困倦、自汗、易反复外感的患儿,常用黄芪10 g、太子参10 g。

4.3.2 阿胶、当归——滋阴养血 心之体用均需血液的濡养,病至后期,阴血为邪毒所煎熬,小儿常见心悸、面唇淡白、眠浅易醒、脉细,此时应加温润滋补之品以养心血。阿胶乃血肉有情之品,能够补血滋阴、润燥止血。当归补血活血,“补中有动,行中有补,诚血中之气药,亦血中之圣药也”[27]1220。两者均为养血之要药。小儿用药与青壮年、老年患者不同,心血之补养宜轻灵,使心血得养,心脉得通,而不宜乱投名贵滋补、温燥厚重之品,徒增心脏负担,难于运化。临床对于心肌损害后期见阴血亏虚的患儿常用阿胶10 g、当归10 g。

4.3.3 酸枣仁、煅龙骨——宁心安神 《灵枢·邪客》曰:“心者,五脏六腑之大主,精神之所舍也。”《素问·八正神明论篇》曰:“血气者,人之神,不可不谨养。”心主血脉是心主神明的物质基础,心主神明则是心主血脉的功能体现[28]。心血一虚,心失所养,则神明为之不安,故小儿心悸、易惊、虚烦,伴见多种睡眠问题。团队重视小儿查体的全面性,心肌损害患儿的心、肺听诊是必不可少的,在听诊的过程中通过触及小儿的胸背、颈项,可以了解小儿出汗的多少,部分患儿胸背、颈后、头顶潮热,稍活动则大汗淋漓,甚则汗出湿衣。酸枣仁与煅龙骨均有安神、敛汗之效,酸枣仁侧重养心柔肝,张仲景名方酸枣仁汤正是以此为君药,用治“虚烦不得眠”,此外在天王补心丹、归脾汤等治疗不寐的经典方剂中亦有酸枣仁的应用。煅龙骨功擅镇惊安神,“其气入肝肾,故能安神志,定魂魄,镇惊悸”[27]1264。两药滋养与潜镇同用,助阳入阴,使血归于脾,心脉得养,神明得安,五脏调和。常用炒酸枣仁10 g、煅龙骨15 g。

4.3.4 半夏、陈皮——理脾和胃,燥湿化痰 儿之初生,脾薄而胃弱,不论病久耗伤气血,或是久服药物致脾胃受累,均会影响中焦运化,因此在儿科疾病的治疗中,顾护脾胃的思想应贯穿始终。半夏、陈皮两药均有燥湿化痰之效,常相须为用,陈皮善于理气和中,半夏燥湿之力更胜,又可降逆止呕,消痞散结。脾喜燥恶湿,胃以降为顺,两药相合,散降有序,可使脾气健运,胃气和顺,湿痰不生,先天之本充盛调和,则疾病易愈。故疾病后期见小儿食欲不振、偏食、食量过小、面黄肌瘦,或饮食不知饥饱、形体偏胖,伴脘腹痞满、呃逆、矢气、恶心欲呕、喉中有痰涎、口中黏腻、夜间流涎、磨牙等症状,应及时加入健脾和胃之品,常用法半夏6 g、陈皮10 g。团队在调理脾胃治疗的同时,尤为关注家长的喂养问题,特别对于幼年孩童,必定详细询问家长的喂养方式,从进餐次数、进餐时间、用餐习惯,到饮食偏嗜、奶量多少,进而指导饮食结构的调整,只有喂养得当,药物治疗才能更好地发挥效果。

5 小结

小儿心肌损害的治疗目前仍是临床中的重点与难点,亟需丰富、创新的理论与扎实的临证经验加以指导。本文基于“调肺养心”理论思想的病机探讨与结合病程发展的对药应用为小儿心肌损害的治疗提供了新的角度,更充实了小儿心系疾病的临证思路。将中医疗法与西医常规治疗相结合,在中医整体观、全局观与辨证论治思想的指导下更能把握病机根本,结合病程发展选用契合小儿特点的对药,配合起居、饮食调护,可以有效帮助患儿缓解症状、恢复心脏功能,同时减少疾病复发,提升患儿的生活质量。