听神经瘤术中EMG监测的重要意义

罗永刚 刘献志

郑大一附院神经外科 郑州 450052

在听神经瘤显微外科手术时面神经容易损伤，其损伤后可引起面部畸形，严重者影响视力。因此，听神经瘤切除术中面神经的保护日益受到重视。我们术中应用肌电图（electromyg－raphy，EMG）监测技术［1］，显微镜下切除45例听神经瘤，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 所有患者均选自2005－01～2010－05我院单侧听神经瘤病人，共45例，男23例，女22例，年龄14～68岁，平均42岁。术前均有临床及MRI或CT评估，术前患者面神经功能Ⅱ级3例，Ⅲ级1例，余均为Ⅰ级，术前听神经瘤分期为1期10例，2期15例，3期14例，4期6例，术后病理证实，均为听神经鞘瘤，

1.2 手术方法 术中患者均采用全麻下枕下乙状窦后入路，肿瘤切除全程在面神经监测显微镜操作完成，为减少麻醉对术中神经监测的影响，尽量减少肌松药的应用。手术尽量在蛛网膜下腔进行，从而减少对面神经牵拉。肿瘤切除遵循内部切除﹑分块切除肿瘤上下极及内听道肿瘤，最后分离肿瘤与面神经的粘连残余部分顺序。

1.3 监测方法 （1）仪器设备：美国Medtronic公司神经检测仪 MEDTRONIC NIM－RESPONSE2.0。（2）参数设定和电极放置：肌电图记录电极分别置于患侧额肌，眼轮匝肌、口轮匝肌和咀嚼肌。放大器参数带通50～3 000Hz，灵敏度35 μV，同时记录自发及诱发肌电图。（3）术中肿瘤切除后分别用刺激电极刺激面神经干的脑干端及内听道端，刺激电流强度从1～4mA，其中从1～4mA增量为0.5mA，4～10mA增量为1mA

1.4 面神经功能评定 对所有病人均进行术前术后面神经功能评定，按House－Brackmann标准分为六级；其中我们认为Ⅰ级﹑Ⅱ级及Ⅲ级为面神经功能好，改变Ⅰ级认为好转或恶化。

1.5 随访 术后分别评估第8天，第30天及第180天患者面神经功能分级。

2 结果

2.1 肿瘤切除程度 肿瘤全切除40例（89%），次全切除5例（11%）。其中1期2期均全切除，3期2例，4期3例次全切除。

2.2 面神经肿瘤大小与面神经功能关系 肿瘤分期越高面神经功能术后越不易保留，45例患者其中1期2期保留率92%（23／25），3期4期保留率80%（16／20），统计学分析P＜0.05两者差异有统计学意义。

2.3 面神经功能保留情况及保留 见表1。术后患者30d面神经功能情况：Ⅰ～Ⅲ级75.6%（34／45）；术后180d，Ⅰ～Ⅲ级84.4%（38／45），统计学分析P＞0.05两者之间差异无统计学意义。45例患者40例面神经监测术中全程均有自发EMG反应，其中刺激阈小于10mA36例，刺激阈大于10 mA4例，刺激无反应5例，面神经保留率为88.9%（40／45）。

表1 听神经瘤切除术前、后面神经功能H－B分级情况 （n＝45）

2.4 术中刺激阈值与面神经功能预后的关系 见表2。术中刺激阈值与面神经功能呈明显相关性，术中刺激阈值越小术后面神经功能越好，反而越差。我们观察到肿瘤切除后刺激阈值在脑干端﹑粘连段及内听道端分别小于10mA同时前两者与内听道端比值小于1提示面神经功能保留好。

表2 术中刺激阈值与术后面神经功能H－B分级情况 （n＝40）

3 讨论

听神经瘤患者中，肿瘤大小与面神经功能保留有密切关系，肿瘤分期愈高术后面神经功能越不易保留，可能原因是肿瘤越大挤压推移越明显，面神经被拉长、变薄越严重，从而一方面导致直接神经损伤和术后缺血再灌注损伤，影响面神经功能，另一方面是神经走向改变，甚至纤维分散于肿瘤表面的包膜中，术中难以辨认导致面神经牵拉过度或损伤；为此我们在听神经瘤切除术中采用较大刺激强度刺激肿瘤表面，确定是否有神经纤维存在，有则找出面神经的大致位置标记［2－4］。具体方法是用较大刺激量刺激肿瘤表面的同时记录诱发EMG，出现的诱发EMG即为神经动作电位，据此找到神经走向并保护之。切除时则根据术中EMG监测改变手术操作，如当分离肿瘤包膜时要牵拉肿瘤－神经束，可诱发EMG电位变化，提示术者注意面神经受到牵控，应及时调整手术操作，同时全程记录自发EMG可及时提示术者可能的面神经损伤［5－7］。有学者建议切除牵拉肿瘤时须间歇操作以利于面神经功能的保护。

面神经解剖及功能保留可通过术中EMG反应所需刺激阈值大小预测，刺激阈值越低面神经保留率越高，相反当给予足够大刺激强度仍未出现EMG反应则可判定面神经未能保留［8－9］。术中我们给予脑干端，与肿瘤粘连段及内听道端刺激，结果发现脑干端﹑与肿瘤粘连段及内听道端较低刺激阈值，及脑干端及与肿瘤粘连段与内听道端比值均小于1时术后神经功能保留完好。但是当内听道端刺激阈低但脑干端高时说明面神经功能不完全保留，此时脑干端与内听道端比值大于1。术中脑干端及与肿瘤粘连段刺激阈值不论多么大均不能引起EMG反应，说明此种情况面神经解剖结构已断，与术中所见一致。

总之，听神经瘤术中的监测有助于可能全部切除肿瘤的同时，提高面神经的解剖和功能保留率，减少并发症。同时术中刺激阈和术中脑干端与内听道端比值大小对术后面神经功能保留有预测价值。

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