非常见部位硬膜下血肿的CT、MRI诊断

吴桂平

河南安阳市人民医院放射科 安阳 455000

随着影像技术的发展，特别是MRI技术的临床应用，对大脑镰、小脑幕硬膜下血肿的诊断率明显提高，但因其解剖结构特殊，由于这类血肿仅有少数文献报道［1］，以往对本病的认识不足，在实际工作中大部分误认为是蛛网膜下腔出血，因此，笔者回顾性分析80例大脑镰、小脑幕硬膜下血肿的CT、MRI表现，以提高对本病的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 80例中男66例，女14例，年龄21～38岁，平均24岁。大部分为交通事故所致，车祸57例，坠落2例，击伤1例。主要症状表现：头痛、头晕63例，恶心、呕吐17例。

1.2 方法 受伤后30min～2h行CT检查，其中20例行CT检查后当天或第2～3天行MR检查：（1）采用PIKER公司PQS全身CT扫描仪检查60例，常规轴位扫描；（2）西门子公司1.5T超导型全身磁共振扫描仪，检查19例，常规轴位T1WI、T2WI，矢状位、冠状位T1WI或T2WI扫描。

2 结果

2.1 血肿部位 大脑镰硬膜下血肿39例，小脑幕硬膜下血肿12例（见图1），大脑镰并小脑幕硬膜下血肿9例；大脑镰或小脑幕硬膜下血肿合并脑挫裂伤30例（见图2），颅骨内板下方硬膜下血肿18例，颅骨骨折5例，硬膜外血肿3例，蛛网膜下腔出血4例；多发生于单侧55例，双侧5例。

图1 左侧小脑幕硬膜下血肿

图2 左侧小脑幕硬膜下血肿合并额叶挫裂伤

2.2 血肿形态 大脑镰硬膜下血肿39例，其中25例呈条索状，10例呈小带状，4例呈双轨征，MRI能清晰地显示大脑镰硬脑膜呈线条状低信号影，线条状低信号影下见条索状短T1信号影，血肿近硬膜缘呈平直，外缘呈波浪状，血肿CT表现为近硬膜缘平直，对侧呈锯齿状。小脑幕硬膜下血肿12例，其中7例呈片状，5例呈扇形，大脑镰并小脑幕硬膜下血肿9例，其中6例呈“Y”形，3例呈镰刀型。

2.3 血肿密度、信号改变 80例大脑镰、小脑幕硬膜下血肿急性期CT表现为高密度影，MRI表现急性期血肿为等低T1、短T2信号影，亚急性期血肿为短T1、长T2或短T2信号影，T2WI信号高或低，根据血肿内含顺磁性和抗磁性物质的含量而定，当血肿内含顺磁性物质多时，则血肿呈低信号，反之，血肿呈高信号改变。

3 讨论

3.1 发病机制 外伤后大脑镰、小脑幕硬膜下血肿的发病机制尚未完全明了，但目前普遍认为是当病发时，该处的桥静脉与静脉窦连接部撕裂，血液进入硬膜下腔所致［2］。

3.2 影像分析 特殊部位的硬膜下血肿，CT上表现为纵裂池、天幕缘密度增高、增宽，出血量少时呈细条状，量多时呈宽带状（10mm以上）靠近中线，天幕缘侧边平直，外缘模糊或呈波浪状，MRI能清楚地显示大脑镰硬膜呈线条状长T1、短T2信号影，如血肿发生于一侧时，则表现为线条状低信号影下方见索条状短T1信号影，如血肿发生于双侧时，则表现为中间线条状低信号影、两侧为条状高信号影，形成所谓双轨征，血肿近大脑镰缘表现为平直，外缘则表现为波浪状，小脑幕硬膜下出血，在CT片上表现为大片或扇形状高密度影，血肿近小脑幕缘边界清楚、而另一侧部分清楚、部分模糊，在MRI上小脑幕呈长T1、短T2信号影，血肿表现片带状异常高信号影，血肿边缘改变与大脑镰硬膜下血肿相同。笔者曾遇1例小脑幕硬膜下血肿呈扇形状改变，占据小脑半球，当时误诊为小脑出血而行手术，术后明确为小脑幕硬膜下血肿，此时进行MR检查很有必要，MRI的冠状位能显示小脑幕、小脑及枕叶的解剖结构关系，能对血肿准确定位，减少不必要的手术，大脑镰并小脑幕出血，单侧形成镰刀状，双侧呈“Y”形。由于MRI三维成像，软组织对比度高于CT，并能清楚地显示血肿与周围组织解剖结构关系，因此MRI对特殊部位血肿诊断比CT更有优势，为临床的治疗提供了可靠影像学依据。

3.3 鉴别诊断 特殊类型的硬膜下血肿主要应与纵裂池、小脑天幕蛛网膜下腔出血相鉴别。因硬脑膜与蛛网膜紧贴，仅有一条缝隙，只有在某种压力被撑开时形成腔隙，蛛网膜不能伸入脑沟、池内，而蛛网膜下腔较宽，软脑膜紧贴脑表面而伸入脑沟、脑池并与脑室相通，故CT表现有以下不同［3-4］：（1）前者血肿比较局限，边界较为光整，清楚，后者边缘模糊不规则，分布范围广；（2）前者血肿不能触及胼胝体膝部，后者可紧贴；（3）前者血肿占位常见，后者较少见；（4）当一侧小脑幕硬膜下血肿呈大片状或扇形，且天幕缘模糊时，鉴别困难时，此时可行MRI冠状或矢状位检查可明确鉴别做出诊断；（5）蛛网膜下腔出血随脑脊液循环一般2d就被稀释吸收，脑脊液检查可见到血性脑脊液，而硬膜下血肿吸收较慢；（6）MRI由于多层次、多方位、多参数成像带来更为丰富的诊断信息，对血肿的定位易做出鉴别诊断。另外，大脑镰、小脑幕钙化与特殊部位的硬膜下血肿极为相似，虽然两者CT值相差很大，但由于容积效应的影响，并非绝对可靠，此时MRI检查可发挥优势，大脑镰、小脑幕钙化在T1WI、T2WI上都是低信号影，而血肿是异常高信号，可以做出鉴别。

［1］Centry LR.Imaging of head injury［J］.Radiology，1994，191：1－17.

［2］Bartels Verhagen WIM，Prick MJJ.Interhemispheric subdural hematome in adults：caser reports and a review of the literature［J］.J Neurosurgery，1995，36：1210.

［3］侯民羊，任建政，李润根，等 .外伤性少见部位硬膜下血肿（附35例分析）［J］.实用放射学杂志，2001，17：195－196.

［4］张勇，柴汝昌，牛云，等 .特殊部位硬膜下血肿的CT诊断［J］.临床放射学杂志，2002，21：599.