呼吸机相关性肺炎61例临床分析

杨日焰 叶初阳 瞿嵘 刘延媛 杨思敏

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，简称VAP)是指机械通气后出现的肺部感染，属难治性肺炎，VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，其发生率根据诊断标准、患者群体等的不同可达9%～70%[1]。国内文献报道，VAP的患病率为43.1%,病死率为51.6%[2]。现将本院重症医学科2008年1月～2009年12月收治的呼吸机相关性肺炎82例患者的临床资料进行总结分析，以期为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2008年1月～2009年12月入住ICU施行气管插管进行机械通气患者146例，其中发生VAP例数为61。61例中,男性39例，女性22例，年龄18～90岁，包括慢性阻塞性疾病22例，心肺复苏10例，脑血管意外10例，感染性休克8例，多发外伤6例,急性中毒3例，支气管哮喘2例。呼吸机通气时间2～128d，平均15d。建立人工气道的方式：经鼻气管插管31例，经口气管插管18例，气管切开12例。

1.2 诊断标准[3]

符合1999年中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中的VAP诊断标准[1]。①呼吸机使用48h后发病；②使用呼吸机通气后X线片与入院时比较，胸部浸润阴影或者显示了新的炎症病灶；③肺内出现实变体征和(或)湿性 音，并且具有下列症状体征之一：发热，T＞37.5℃，呼吸道有脓性分泌物；血白细胞升高或者降低，伴或不伴核左移；发病后支气管的分泌物中分离出新病原体。

1.3 方法

所有病例在住院期间均采用一次性无菌吸痰管从下呼吸道采集痰液标本，按全国临床检验操作规程，培养分离菌种, 细菌鉴定与药敏采用MicroSan Auto-4系统，操作及结果判读严格按照美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)制定的最新规则及标准进行。

2 结果

重症医学科(ICU)呼吸机相关性肺炎发生率为41.78%。61例呼吸机相关性肺炎患者共检出89株病原菌，其中以革兰阴性细菌为主，具体如下：G-菌(64株)：大肠埃希菌阴沟肠杆菌19株(21.34%),肺炎克雷伯菌13株(14.60%),铜绿假单胞菌12株(13.48%),鲍曼不动杆菌6株(6.74%),嗜麦芽黄单胞菌4株(4.5%),其他9株(10.11%)。G+菌(10株)金黄色葡萄球菌5株(5.62%)，表皮葡萄球菌3株(3.37%)粪肠球菌2株(2.25%)。真菌15株(16.85%)。G-杆菌71.92%、G+菌11.23%、真菌16.85%。以大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动菌为主。VAP的主要致病茵为G-杆菌；G+菌、真菌感染比例也逐渐增加。依据病原学检测结果合理选择抗生素治疗，加强免疫治疗，积极治疗原发病，营养支持，加强护理等综合措施，61例患者中，成功脱机39例，占63.93%；死亡22例，占36.07%。

3 讨论

机械通气是抢救危重病患者生命的重要措施，在危重病患者的抢救治疗过程中发挥了极大的作用。呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是机械通气过程中常见而又严重的并发症，患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难、从而延长住院时间、增加住院费用、严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。VAP是危重监护室进行呼吸机治疗中最常见并发症和主要死亡原因。本组患者呼吸机相关性肺炎发生率为(41.78%)，G-杆菌71.92%、G+菌11.23%、真菌16.85%。VAP的主要致病茵为G-杆菌；G+菌、真菌感染比例也逐渐增加[4]。最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)，以提高首次用药成功率。VAP与患者基础疾病、呼吸道与全身防御机制受损、院内交叉感染、定植于口咽部病原体的误吸、抑酸药物的影响、胃食管反流植菌逆行和易位、呼吸机管路污染、气管导管内表面细菌生物被膜形成等因素有关[5]。VAP的防治措施主要有以下几方面：1)合理使用抗生素：尽早从下呼吸道采集痰液标本，进行细菌鉴定及药敏试验。早期予经验性抗生素治疗，同时预防并发二重感染。培养结果回报后立即改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗。一般说最初的超广谱治疗在24～72h后即改用窄谱治疗[5]。2)积极治疗原发病：治疗原发病是根本，只有原发病得以解除，其他治疗才能有效进行。3)加强气道管理：严格无菌操作，及时清除口咽部的分泌物，充分引流痰液。4)防止交叉感染，重视洗手及医疗器械、设备的消毒、灭菌。5)加强免疫治疗，巨噬细胞集落刺激因子和干扰素γ作为感染治疗的辅助免疫调节剂,已引起了广泛的重视。胸腺肽α1是一种免疫增强剂,联合抗生素治疗严重感染在临床上取得了很好的效果。有学者提出了基因治疗,其本质仍然是调节宿主的防御能力,潜在优点是直接作用于感染细胞或组织，避免全身应用蛋白质可能引起的副作用[6]。6)尽量缩短机械通气时间：Craven等[7]研究认为，机械通气时间延长是VAP发生和病死的主要原因。机械通气时由于人工气道的建立破坏了患者鼻咽腔的正常生理防御屏障加之气管导管气囊周围的分泌物易于淤积和下漏，细菌很容易进入支气管组织引起感染。尽早拔除气管插管以减少气管导管内表面细菌生物被膜形成。通气时间每增加1天，其患病率就增加1%～3%[8]。7)选择性消化道去污：避免奥美拉唑、甲氰咪胍等削弱了胃酸对胃内细菌的杀灭作用，有利于细菌定植，应尽量避免。临床研究显示,当胃液pH＜4时,肺炎发生率为14%。而当胃液pH＞4时,70%将发展为肺炎[9]。

综上所述，临床上要合理应用抗生素，积极治疗原发病，缩短上机时间、避免医源性危险因素，加强免疫治疗，可以降低呼吸机相关性肺炎的发生，对降低死亡率、提高治愈率、缩短住院时间、减少住院费用、节约医疗资源具有重大意义。

[1]Bauer TT,Ferrer R,Angrill J,et al.Ventilator2associated Pneumonia:incidence,risk factors,and microbiology[J].Sem in Resp ir Infect,2000,15(4):2722279.

[2]陈鸣中,府伟灵,陈依赐.呼吸机相关肺炎的流行病学分析[J].中华医院感染学杂志,1998,8(1):212-103.

[3]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核病和呼吸杂志,1999,22(4):201-203.

[4]杜斌.医院获得性感染的预防及细菌耐药的控制[J].中华急诊医学杂志,2003,10(12):719-720.

[5]陈鸣,府伟灵,陈依赐.呼吸机相关肺炎的流行病学分析[J].中华医院感染志,1998,8(4):211-213.

[6]Kolls JK,Ye P,Shellito JE.Gene therapy to modify pulmonary hostdefenses[J].SeminResp ir Infect,2001,16(1):18-26.

[7]Georage DL,Fak PS,Wunderink RG,et al.Epidemiology of ventilator-acquired pneumonia based on protected bronchoscopic sampling[J].Am Respir Crit Care Med,1998,158(6):1839.

[8]潘海燕.呼吸机相关性肺炎危险因素分析[J].临床荟萃,2003,18(10):449-450.

[9]蔡少华.呼吸机相关肺炎的预防新策略[J].国外医学内科学分册,2000,27(6):242-245.