亚低温对重型颅脑损伤的治疗作用

孙来广 程振国 王进忠

河南新乡市中心医院神经外二科 新乡 453000

目前,亚低温治疗对保护脑功能是否有效,在国内外学术界一直存在争论[1-2],而在国内既往的亚低温治疗多是在患者高热时应用,主要目的是降温。在长期的临床工作中,我们发现应用亚低温冰毯降温后,体温降到35.5℃以下的病例,其颅内压降低效果好,预后明显好于其他病例。为此2008-03～2009-08我们对收治的96例重型颅脑损伤患者,探讨亚低温对重型颅脑损伤的治疗机制和疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 研究对象为重型颅脑损伤病人,无严重心血管疾患。GCS:6分15例,7分26例,8分9例;CT示颅内血肿36例,脑挫裂伤33例,所有患者均行开颅手术治疗。术后留置引流管。本组共 50例,男 31例,女19例,年龄 18～58岁;25例术后应用亚低温治疗,25例术后行常规治疗作对照。

1.2 亚低温治疗 25例患者急诊开颅手术后均处于昏迷状态,术后入重症监护室治疗。同时根据病情给予冬眠合剂和肌松剂。采用呼吸机机械通气模式辅助呼吸,术后开始应用水循环式控温毯降温,温度设置最底线34℃,上限报警35℃。同时监测腋温和肛温,并使体温维持在35～35.5℃。本组亚低温治疗持续24～72 h。在颅内压(ICP)降至正常后12 h,最长不超过72 h,采用停机自然复温,平均 8 h左右可以将患者体温恢复到37.0～37.5℃。

1.3 常规对照组治疗 25例患者急诊开颅手术后均处于昏迷状态,术后入重症监护室监护治疗。对照组给予积极对症控制体温将体温控制在36～38℃。其他治疗及监测项目与亚低温组相同。

1.4 监测项目及方法 患者给予床旁监护,连续监测体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度和应用无创颅内压监测仪检测颅内压。每隔2 h测定血糖、血气和血电解质,以及引流液中谷氨酸、SOD浓度。SOD采用羟胺氧化法。

1.5 结果评价及统计学分析 50例患者均于治疗后1周,按照GCS评分给予评测,并于治疗后1、3、6个月根据 ADL分级法判定疗效。所得数据用均数±标准差()表示,组与组之间以SPSS 12.00采用t检验对实验数据进行统计学分析,P＜00.5为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 亚低温治疗对颅内压的影响 在入院及手术后即刻测颅内压,亚低温组和对照组颅内压无显著性差异。伤后9 h、24 h、48 h亚低温组患者颅压显著低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 亚低温与对照组颅内压比较 ()

表1 亚低温与对照组颅内压比较 ()

*P＜0.05

组别 n 术后 3 h 9 h 24 h 48 h亚低温 25 150±40.8 158±37.3145±13.5*148±26.3*137±19.6*对照组 25 146±46.4 160±27.9170±20.4*176±24.5*178±39.4*

2.2 亚低温治疗对术后并发症发生率的影响 见表2。

表2 亚低温与对照组并发症比较 例(%)

2.3 亚低温治疗对抑制自由基(SOD)生成的影响 见表3。

表3 亚低温与对照组自由基(SOD)比较(,104U/g)

表3 亚低温与对照组自由基(SOD)比较(,104U/g)

*P＜0.05

组别 术后 4 h 12 h 24 h 48 h亚低温 7.35±2.64 9.56±2.47 15.36±3.12* 18.47±4.47* 17.56±4.59*对照组 6.98±1.96 12.24±3.49 21.24±4.57* 35.96±5.96* 33.67±8.65*

2.4 亚低温治疗对兴奋性氨基酸递质(谷氨酸)的影响 见表4。

表4 亚低温与对照组兴奋性氨基酸递质(谷氨酸)的比较 (,μmol/g)

表4 亚低温与对照组兴奋性氨基酸递质(谷氨酸)的比较 (,μmol/g)

*P＜0.05

组别 术后 2h 12周 24周 48周亚低温 5.12±1.96 9.23±2.54 12.45±2.96* 11.61±3.23* 8.45±3.74*对照组 6.34±0.98 11.45±1.56 17.12±3.18* 22.83±4.12* 22.12±7.39*

2.5 亚低温治疗对患者预后的影响 2组结果见表5。亚低温组病死率明显低于对照组(P＜0.05),而术后2个月ADL分级法生存质量良好率显著高于对照组(P＜0.05)。

表5 亚低温与对照组ADL分级法生存质量的比较 ()

表5 亚低温与对照组ADL分级法生存质量的比较 ()

*P＜0.05

组别 1周 8周亚低温 8.56±2.69* 17.28±4.67*对照组 2.79±0.96* 11.34±3.96*

3 讨论

低温疗法是一种以物理方法将患者的体温降低到预期水平而达到治疗疾病目的的方法。国内外通常将低温划分为4种不同水平:轻度低温(32～35℃),中度低温(28～32℃),深低温(17～27℃),超深低温(2～16℃)[3],低温在心外科和神经外科手术中已得到广泛应用,并取得良好的脑保护作用,但体温低于28℃时常诱发心律失常、凝血机制障碍等严重并发症。80年代末,研究发现脑温下降2～3℃(亚低温)对缺血性脑损伤也有保护作用,且无深低温所致的各种并发症,使低温治疗重新引起人们的兴趣。近年来,国外率先开始使用亚低温(30～35℃)治疗脑缺血、脑缺氧和脑出血病人,取得令人嘱目的研究成果,1996年Metz[4]对一组重型颅脑损伤患者采用冰毯机体表降温,结果10例中有7例恢复伤前的正常状态,认为低温(32.5～35℃)可降低颅内压;Mitnai[5]对脑卒中患者的临床观察中发现脑卒中后及时降低体温有助于减少病死率。

本研究结果显示:亚低温治疗组在治疗4 h后颅内压显著低于对照组;谷氨酸、SOD的分泌显著低于对照组;胃出血、高血糖、肾功能不全、肺部感染发生率低于对照组;损伤后2个月生活质量均显著高于对照组。本治疗结果表明:亚低温治疗可以有效地降低颅内压,减轻脑水肿;抑制自由基生成,促进自由基的清除;减少兴奋性氨基酸递质的释放,抑制兴奋毒性;抑制术后早期高血糖反应,使中枢性高热易于控制,在有效降低病死率的同时,显著提高了患者的生存质量。目前认为低温对于脑损伤保护主要的作用机制有[6-7]:(1)减少脑组织蛋白破坏,促进脑细胞结构和功能修复;(2)保护血脑屏障,减轻脑水肿,降低颅内压,改善缺血后低灌注及防止过度灌注损伤;(3)抑制自由基生成,促进自由基的清除;(4)减少兴奋性氨基酸递质的释放,抑制兴奋毒性。这些也与本研究结果吻合,支持上述观点。

在急性颅脑损伤中,急性血肿的形成既有血肿直接压迫的形态学改变,又有其周围的继发性损害——脑水肿脑缺血的存在所引起的生物化学改变。尤其重型颅脑损伤患者,虽然术后血肿压迫解除,但病理生理变化、生物化学的改变和各种损伤因子的作用仍继续存在,脑水肿、严重高颅压及顽固性中枢性高热等发生率仍然很高,直接影响预后。在我们的研究中,我们首次通过电子控温毯物理降温、冬眠合剂应用、呼吸机辅助、脑脊液置换联合应用而达到使脑温处于亚低温状态,又动态监测亚低温对谷氨酸、SOD的分泌的影响。通过长期的随访和生存质量的评价,证明了我们的研究结果是科学的、可靠的。

综上所述,亚低温治疗,对急性重型颅脑损伤患者,特别是对术后伴有严重脑水肿,中、重度颅内高压和顽固性中枢性高热的重型患者,可以显著改善预后,提高生存质量。

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[3]Schwab M,Bauer R,Zwiener U.Mild hypothermia prevents the occurrence of cytotoxic brain edema in rats[J].Acta Neurobiol Exp(Warsz),1998,58(1):29-35.

[4]M etz C,Holzschuh M,Bein T,et al.Moderate hypothermia in patients with severe head injury:Cerebral and ex tracerebral effects[J].J Neurosurg,1996,85(4):533-541.

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