泄泻的中医辨证论治与中成药选用（一）

常章富 毛敏

（1北京中医药大学中药学院，北京 100102；2中日友好医院药学部，100029）

1 概述

泄泻是以排便次数增多，粪便稀溏，甚则如水样为主症的病证，多由脾胃运化功能失职，湿邪内盛所致。

泄，是“泄漏”的意思，指大便稀溏，时作时止，病势较缓；泻，是“倾泻”的意思，指大便如水倾注而下，病势较急。然而，就临床所见，二者难于截然分开，故称泄泻。泄泻，是一种常见的脾胃病证，虽一年四季皆可发生，但以夏秋多见。

历代对本病论述颇多，最早可上溯至秦汉以前。秦汉以前，《内经》称其为“泄”，《难经》始有五泄之分。汉唐方书，多称“下利”。宋代以后，统称“泄泻”。亦有根据病因、病机称“暑泄”、“大肠泄”者。

对其病因病机的的论述，可上溯至西汉以前。《内经·素问》有“春伤于风，夏生飧泄”、“清气在下，则生飧泄”、“湿胜则濡泄”等，表明风、寒、湿、热皆能引起泄泻，且与饮食、季节有关。汉代，《金匮要略》提出虚寒下利的症状、治法和方药。宋代，陈无择认为情志失调可引起泄泻。明代，《景岳全书》指出本病病位在脾胃，治疗当“以利水为上策”，提出“治泻不利小水，非其治也”；《医宗必读》则在总结前人治疗泄泻的基础上，提出著名的治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，至今对临床仍有重要的指导意义。

西医学中的急性肠炎、慢性肠炎、胃肠功能紊乱、肠易激综合征、肠结核等肠道疾病，以腹泻为主要表现时，均可参照本病辨证论治；其他疾病伴见泄泻者，除治疗原发疾病外，亦可参照本病辨证对症治疗。

2 病因病机

泄泻的主要病变在于脾胃与大小肠。其致病原因，有感受外邪，饮食所伤，七情不和及脏腑虚弱等。各种原因导致脾胃功能障碍，则为发病的关键。胃为水谷之海，脾主运化精微，如果脾胃受病，则饮食的消化、吸收发生异常，致使清浊不分，混杂而下，并走大肠，则形成泄泻。外邪内侵、过量饮食、肝脾不和、肾阳不足，以及脾胃本身的功能虚弱等，均可导致脾胃功能障碍而发生泻泄。具体如下：

2.1 感受外邪

六淫之邪均能引起泄泻，以寒、湿、暑、热为常见，其中尤以湿邪为最。因脾喜燥恶湿，外来湿邪最易困阻脾阳，使脾失健运，清浊不分，水食混杂而下，发生泄泻。寒邪或暑热之邪，除了侵袭肺卫皮毛之外，虽也能直接伤害脾胃，使其功能障碍而引起泄泻，但仍多与湿邪有关，故有“无湿不成泻”之说。

2.2 饮食所伤

饮食过量，宿食内停；或过食肥甘，呆胃滞脾；或多食生冷，误食不洁之物，损伤脾胃，传导失职，升降失调，而发生泄泻。

2.3 情志失调

平素脾胃虚弱之人，复因情志影响，忧思恼怒，精神紧张，以致肝气郁结，横逆犯脾，或忧思伤脾，运化失常，而成泄泻。

2.4 脾胃虚弱

脾主运化，胃主受纳。若长期饮食失调，或劳倦内伤，或久病缠绵，均可导致脾胃虚弱，不能受纳水谷和运化精微，使水谷停滞，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。

2.5 肾阳虚衰

久病之后，损伤肾阳，或年老体衰，肾阳不足，脾失温煦，致使运化失常，而成泄泻。

总之，脾虚湿盛是导致本证发生的重要因素。外因与湿邪关系最大，湿邪侵入，损伤脾胃，运化失常，所谓“湿盛则濡泄”。内因则与脾虚关系最为密切，脾虚失运，水谷不化精，湿浊内生，混杂而下，发生泄泻，所谓“泄泻之本，无不由于脾胃”。肝气横逆、肾阳虚衰所引起的泄泻，也多在脾虚的情况下发生。脾虚失运，可造成湿盛，而湿盛又可影响脾的运化，故脾虚与湿盛是互相影响，互为因果。

急性暴泄以湿盛为主，多因湿盛伤脾，或食滞生湿，壅滞中焦，脾胃不和，水谷清浊不分所致，病属实证。慢性久泻以脾虚为主，多由脾虚健运无权，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，发生泄泻。肝气乘脾，肾阳虚衰所引起的泄泻，多在脾虚的基础上产生，病属虚证或虚实夹杂证。

3 类证鉴别

本病与痢疾的病变部位都在肠间，应予以鉴别。以腹痛、里急后重、痢下赤白者为痢疾；以排便次数增多、粪便稀溏，甚至如水样者为泄泻。泄泻者亦有腹痛，但多在肠鸣脘胀同时出现，且便后痛减；而痢疾之腹痛，则是与里急后重同时出现，且便后痛不减。

本病与霍乱的病变也都在肠间，虽都有大便稀薄或便次增多的表现，但霍乱是一种呕吐与泄泻同时并作的病证，起病急、变化快，病情凶险，与泄泻有明显的区别。

此外，便常规、X线、肠道内窥镜等辅助检查也有助于与痢疾和霍乱的鉴别诊断。

4 辨证要点

泄泻按发病的缓急及病程的长短分为急性、慢性两类。辨证时应抓住以下几点：

4.1 辨急性与慢性

急性泄泻起病急，病程较短，泄泻次数频多；慢性泄泻起病较缓，病程较长，泄泻呈间歇性发作。

4.2 辨虚证与实证

急性泄泻，泻下腹痛，痛势急迫拒按，泻后痛减，多属实证；慢性泄泻，病程较长，反复发作，腹痛不甚，喜温喜按，神疲肢冷，多属虚证。

4.3 辨寒证与热证

寒证大便清稀，或完谷不化；热证大便色黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热。

4.4 辨证候的特征

外感泄泻，多挟表证；寒湿泄泻，舌苔白腻，脉象濡缓，泻多鹜溏；湿热泄泻，舌苔黄腻而脉象濡数，泻多如酱黄色；暑湿泄泻多发于夏暑炎热之时，除泄泻外，尚有胸脘痞闷，舌苔厚腻。

食滞肠胃之泄泻，以腹痛肠鸣，粪便臭如败卵，泻后痛减为特点；肝气乘脾之泄泻，以胸胁胀闷，嗳气食少，每因情志郁怒而增剧为特点。

脾胃虚弱之泄泻，以大便时溏时泻，夹有水谷不化，稍进油腻之物则大便次数增多，面黄肢倦；肾阳虚衰之泄泻，多发于黎明之前，以腹痛肠鸣，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软为特点。

5 治疗原则

泄泻的基本病机是脾病湿盛，治疗原则为运脾化湿。

急性泄泻以湿盛为主，应着重化湿，参以淡渗利湿。根据寒湿、湿热与暑湿的不同，分别采用温化寒湿、清利湿热、清暑祛湿之法，结合健运脾胃。

慢性泄泻当以脾虚为主，当以健运脾气为要，佐以化湿利湿。若夹有肝郁者，宜配以抑肝扶脾；兼肾阳虚衰者，宜补火暖土。

6 分证论治

6.1 感受寒湿（或风寒）

症状：泄泻清稀，甚至如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，或伴有恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛，苔薄白或白腻，脉濡缓。

证候分析：外感寒湿或风寒之邪，侵袭肠胃，或过食生冷，脾失健运，升降失调，清浊不分，饮食不化，传导失司，故大便清稀。寒湿内盛，肠胃气机受阻，则腹痛肠鸣。寒湿困脾，则脘闷食少。恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛，是风寒外束之征。苔白腻，脉濡缓，为寒湿内盛之象。

治法：芳香化湿，解表散寒。

方药：藿香正气散加减。方中重用藿香为君，既辛温发散风寒，又芳香而化湿，且兼升清降浊，善治霍乱吐泻；配以辛香发散之苏叶、白芷，既助藿香外解风寒，又可芳化湿浊；半夏、陈皮，燥湿和胃、降逆止呕；白术、茯苓，健脾运湿、和中止泻；厚朴、大腹皮，行气化湿、畅中除满；桔梗宣肺利膈，既利于解表，又利于化湿；生姜、大枣、甘草，调脾胃、和药性。诸药相合，使得风寒外散，湿浊内化，清升浊降，气机通畅，诸证自愈。

若表邪较重，症见周身困重、骨节酸楚者，加用荆芥、防风、桂枝，以疏风散寒、温经止痛。

若湿邪偏重，气机不畅，症见胸闷腹胀尿少、肢体倦怠、苔白腻者，当着重化湿、利湿，可改用胃苓汤（厚朴、制苍术、陈皮、茯苓、桂枝、白术、猪苓、泽泻等）加减，以健脾燥湿、淡渗利水。

若内伤生冷所致，症见吐泻交作、胸膈痞闷、舌苔白滑者，当以健脾化湿、升清降浊为主，可以六和汤（砂仁、半夏、苦杏仁、人参、白术、藿香、扁豆、茯苓、木瓜、厚朴、甘草）加减为治。

6.2 湿热内蕴

症状：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。

证候分析：湿热之邪，伤及肠胃，传化失常，故发生泄泻。暴注下迫，皆属于热，肠中有热，故泻下急迫。湿热下注，故肛门灼热，粪便色黄褐而臭，小便短黄。烦热口渴，舌苔黄腻，脉濡数或滑数，均为湿热内盛之征。

治法：清热利湿。

方药：葛根芩连汤加味。方中黄芩、黄连，苦寒清热燥湿；葛根，解肌清热、升清止泻。可加银花，以助其清热解毒之力；加茯苓、木通、车前子，以增添利湿之效，使其湿热分消，则泄泻可止。

若热邪偏重者，可加金银花、苦参、胡黄连等，以清热解毒、燥湿止泻。

若湿重于热，症见胸腹满闷、口不渴、或渴不欲饮、舌苔微黄厚腻者，可合用平胃散（制苍术、厚朴、陈皮、甘草等），以燥湿宽中；小便不利者，加茯苓、木通、车前子，以增强利水、实便、止泻之功。

若挟食滞者，宜加神曲、麦芽、山楂，以消食化滞；若腹痛者，可加木香、白芍，以行气和血、缓急止痛。

6.3 暑湿困脾

症状：夏季盛暑之时，腹痛泄泻，泻下如水，暴急量多，粪色黄褐，伴发热心烦，胸闷脘痞，泛恶纳呆，自汗面垢，口渴尿赤，舌质红，苔黄厚而腻，脉濡数。

证候分析：此证为暑热之邪困遏于脾，下迫肠道，脾失健运，腑失通降，分清泌浊失职，水谷糟粕混杂而下，发为泄泻。暑热与火同类，故泻下暴急量多，粪便色黄褐。余下诸症，皆为暑热夹湿伤于气分及湿邪郁于中焦，气机不畅，胃失和降所致。

治法：清暑化湿。

方药：黄连香薷饮加减。方中以辛温芳香之香薷发汗解表、祛暑化湿，以除寒热；配以鲜扁豆花、金银花、连翘之辛凉芳香，取其清透上焦气分之暑热，以除热解渴。“湿为阴邪，非温不解”，故又佐以辛温之厚朴，以合香薷化湿和中除痞，解胸闷，去腻苔。诸药相合，能解暑化湿、和中止泻。

若兼胃气上逆、小便不利者，可加半夏、陈皮，以和胃降逆；茯苓、车前子、泽泻，以健脾燥湿、分利二便。

若兼暑湿伤气，膀胱气化不利，小溲短赤者，可加六一散（滑石粉、生甘草），以清暑利湿。

若兼湿阻中焦，症见胸脘痞闷、泛恶欲吐者，加藿香、佩兰、石菖蒲，以芳化湿浊、理气和中。

若暑热伤津重，症见口渴引饮者，酌加白茅根、芦根、天花粉等，以清热生津。

6.4 食滞胃肠

症状：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，伴有不消化之物，脘腹痞满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。

证候分析：饮食不节，宿食内停，阻滞肠胃，传化失常，故腹痛肠鸣、脘腹痞满。宿食不化，则浊气上逆，故嗳腐酸臭。宿食下注，则泻下臭如败卵。泻后腐浊外泄，故腹痛减轻。舌苔厚腻、脉滑，均为宿食内停之象。

治法：消食导滞。

方药：保和丸加减。方中用山楂为君，以消一切饮食积滞，尤善消肉食油腻之积。神曲消食健脾，更化酒食陈腐之积；莱菔子下气消食，长于消谷、面之积，共为臣，以消各种食积。佐以陈皮、半夏，以行气化滞、和胃止呕；茯苓健脾利湿，和中止泻。食积易于化热，故又佐以连翘，以清热消积。诸药配伍，食积得化，胃气得和，泄泻可止。

若食积较重，症见脘腹胀满、泻下不爽者，可因势利导，采用“通因通用”之法，加大黄、枳实、槟榔等，或改用枳实导滞丸加减，以消导积滞、清利湿热；兼呕者，加半夏、砂仁降逆止呕。

若积滞化热，见苔黄、脉数者，加用黄连、黄芩；兼小便黄者，加栀子、芦根；兼大便秘结者，加大黄等。（待续）