颅脑损伤后同期行颅骨修补及脑室－腹腔分流术的治疗体会

金 科 褚荣涛

江苏常熟市第二人民医院神经外科 常熟 215500

颅骨缺损并发交通性脑积水是颅脑损伤术后的常见并发症。我院于2000－01～2010－05对35例外伤性颅骨缺损合并脑积水患者同期行颅骨修补术及脑室－腹腔（V－P）分流术。术后恢复良好，脑积水改善，颅骨外形修复满意。现总结如下。

1 资料方法

1.1 一般资料 本组均为闭合性颅脑损伤患者，都有较广泛的脑挫裂伤灶，蛛网膜下腔出血。行开颅血肿清除术去骨瓣减压术后并发颅骨缺损及脑积水。男20例，女15例；年龄30～61岁，平均42.2岁。从初次开颅手术至颅骨修补及V－P分流术间隔2～6个月。其中车祸伤30例，高处坠落伤5例；颅骨缺损范围（8×9）cm～（10×14）cm，均为单侧额颞部。

1.2 临床及影像学表现 患者术后在院或出院经一段时间（2～6个月）逐步出现肌张力增高、意识障碍加重、反应迟钝、恶心呕吐、小便失禁、走路不稳、言语错乱、行为异常等精神症状及智力障碍症状。骨窗较饱满，压力一般或略高，无塌陷。头颅CT、MRI提示脑室系统扩大，可见间质性脑水肿，第三脑室偏圆或呈椭圆形，部分病例第四脑室有扩大。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备：急诊行开颅血肿清除术去骨瓣减压术，术中硬脑膜用颞肌筋膜或人工硬膜减张修补，术后将游离骨瓣包埋于左下腹皮下（其中3例有骨折，骨瓣碎裂予弃去）。在行颅骨修补及V－P分流术前常规行腰穿并测压，压力均＜180mmH2O。脑脊液细胞数正常，蛋白含量＜0.5g／L。分流管30例采用美国博纳公司中低压凤凰分流管，5例采用美国强生公司可调压分流管（起始压力均为90mmH2O）。自体颅骨用钛钉及钛连接片固定，钛网用钛钉固定。

1.3.2 同期手术：术前用头孢曲松预防感染。术中先行VP分流术再行颅骨缺损修补术。脑室穿刺点选在颅骨缺损对侧，额角穿刺30例，枕角穿刺1例，三角区穿刺4例。分流术中缓慢释放适量脑脊液，使膨出部分的脑组织回纳至骨窗缘，以利颅骨修补。分流阀置于穿刺点同侧颞枕部。腹腔端经耳后从皮下经过颈胸部至剑突下，经正中切口送入左下腹腔30～40cm。颅骨修补术于原头部手术切口切开，有瘢痕的予切除。逐步沿硬脑膜分离皮肌瓣，暴露骨窗。从左下腹取出自体骨瓣或钛网（需塑形）置于硬膜外骨窗，用4付左右钛钉及钛连接片或10枚左右钛钉固定，皮下置负压引流管。术后常规使用抗生素及丙戊酸钠，2d后拔除引流管。使用可调压引流管者根据术后症状及CT表现适当调压至最佳引流状态。

2 结果

35例患者均于术后10～13d拆线，Ⅰ／甲愈合。头颅外观复原，脑积水症状逐步缓解。无皮下积液、感染、出血、过度分流、分流管堵塞等并发症。1～2个月后复查CT提示脑室系统不同程度缩小。

3 讨论

随着颅脑损伤规范化救治和标准外伤大骨瓣减压的推广和合理应用，颅脑外伤特别是重型颅脑外伤的救治成功率不断提高。但因外伤或手术造成的颅骨缺损、脑积水、脑膨出、脑穿通等并发症越来越多（其中颅骨缺损、脑积水较常见），严重影响患者的预后。Dandy指出脑外伤后脑积水发生率为0.7%～29%［1］。外伤性脑积水有急性、慢性之分，急性脑积水发生于2周内，发病急，进行性恶化，病死率高。伤后3周～6个月乃至1a发病者为慢性脑积水，多为交通性。外伤性脑积水一般分为梗阻性和交通性两类，大多为交通性。其原因是蛛网膜颗粒堵塞引起脑脊液吸收、回流障碍，继而影响脑脊液循环。脑室系统堵塞所致的脑积水为梗阻性脑积水。交通性脑积水分为高颅内压和正常颅内压脑积水，其中多数为正常颅内压脑积水。痴呆、步态障碍、尿失禁是正常压力性脑积水的三联征［2］。部分学者对正常压力脑积水手术治疗采取保守态度，特别是脑室不扩张的病例。但多数学者认为均需采取分流手术，即使对于整个脑室扩大不明显，仅有第三脑室变形或室管膜下水肿的病例。因为此类患者往往整个颅内压不高，但中线部位的压力相对是高的，对患者的意识和神经功能恢复非常不利。Alfred等［3］认为80%的脑积水病例需行分流术。大骨瓣减压术后脑组织膨出使脑压降低，这是交通性脑积水合并颅骨缺损患者颅压多在正常范围的原因。脑脊液的蓄积可使脑室静水压升高，超过脑室壁所能承受的压强，使脑室不断扩大。由于脑室扩大的代偿作用，脑室压力大多正常。脑积水发生后由于脑室扩大，脑组织移位、变形，脑室内脑脊液流向发生紊乱，使脑脊液吸收减少，从而加重脑积水。脑挫裂伤及颅内出血等是造成脑脊液回流失衡的基础病因［4］：（1）脑挫裂伤后局部坏死组织刺激蛛网膜与软脑膜，使其增厚、粘连，胶质细胞增生；（2）血性成分的持续刺激使脑室脉络丛及室管膜的分泌功能异常旺盛；（3）大骨瓣减压后，脑组织的膨出，脑压降低使脑脊液吸收减少。开颅去骨瓣虽然可以降低颅内压，但破坏了正常合理的平衡，使脑组织失去了颅骨的保护，颅内外大气压压力差发生改变，使颅腔处于可变状态，造成脑组织移位，影响脑脊液产生、吸收和循环。有可能诱发或加重脑积水，故应尽早行颅骨成形术［5］。早期颅骨修补可使局部脑血流量增加15%～30%［6］，改善局部血液动力学，松解硬脑膜和皮瓣及骨窗边缘的粘连，解除对脑表面血管的牵拉，有效减少癫的发生，促进神经功能恢复［7］。

对于有颅骨缺损的交通性脑积水，行V－P分流术和颅骨缺损修补术是最终的治疗手段。但对分期手术还是同期手术存在争议。既往主张分期手术，认为同期手术风险较大。对颅骨缺损合并脑积水的患者先行V－P分流术，等脑膨出缓解后再行颅骨缺损修补术，往往错过了最佳的康复时期。患者需行两次手术，不利神经功能恢复。分期手术分流术后减压窗压力低且与大气压相通，因虹吸作用容易导致过度分流［8］。骨窗位的脑组织塌陷受压影响该区域的血液供应，导致神经功能受限和脑萎缩，最后造成不可逆的神经功能损害。同期手术恢复了固定、完整的颅腔，可避免虹吸作用导致的过度分流，因为V－P分流管是按照闭合性颅腔设计的。同期手术可增加手术的协同效应，减少并发症。术中先行分流术，使膨出的脑组织回缩至骨窗平面，使脑组织恢复常态，有利于恢复正常的颅内压及脑生理功能，早期改善神经功能，使其尽快、更大程度恢复，降低致残率。避免了分流后脑组织移位，也有利于修补颅骨缺损的操作，较分期手术缩短了颅骨缺损的暴露时间，降低了脑组织因缺少颅骨保护而发生并发症的风险。缩短了病程，减轻了病人的经济负担，另外减少因手术、麻醉次数所带来的风险和手术损伤。即使手术中硬膜有破裂，因有V－P分流存在，皮下积液的机会明显减少。同期手术的适应证为：（1）凡重型颅脑损伤去骨瓣减压后脑室呈慢性扩大或脑穿通畸形，间质性脑水肿致神经功能恢复较慢者；（2）CT显示侧脑室扩大，三脑室扩大变圆，腰穿脑脊液引流通畅，但脑脊液吸收功能障碍的交通性脑积水；（3）手术后切口、颅内无感染，脑脊液符合要求。对于手术时机的争议主要是认为颅骨修补应在去骨瓣减压术后3～6个月进行［9］。考虑到早期脑表面纤维假膜形成不完整，不够致密。术中行皮肌瓣分离翻起时纤维假膜易破裂致脑脊液大量流出导致脑组织塌陷，颅骨修补好后不利于硬膜悬吊。增加了术后皮下积液及感染的机会。我们对7例病例在2个月左右行同期手术，术后并无此类并发症发生，这与分流术后脑脊液引流通畅有关。术中若硬膜破裂需及时严密修补并予皮下引流。所以对于初次为无菌手术的闭合性颅脑损伤、手术后无颅内及手术部位感染者，3个月不应成为手术时间的绝对界限。相反分期手术后由于可能分流过度，骨窗明显凹陷。去骨瓣时间超过3个月时，硬膜变硬，使皮瓣剥离困难增加，即使术前调高分流管开放压，使骨窗膨隆，并不能减小头皮剥离的难度，从而增加因过度牵拉硬膜、脑组织致桥静脉撕裂造成硬膜下积液、血肿或脑挫伤的机会［10］。

同期手术创伤较大，手术时间较长，更易出现感染等并发症。关键在于完善的术前准备，术中注意严密消毒，无菌操作，止血彻底。术前应使脑脊液细胞数正常，若脑脊液蛋白含量＞0.5g／L，应行脑脊液引流或置换，待脑脊液生化指标符合要求后再手术，以免脑脊液蛋白含量过高引起分流管堵塞。我们主张V－P分流先于颅骨修补术进行，避免二者手术在同一切口内进行，手术中分流管尽可能避开颅骨修补区。因在同一切口内进行虽可减少手术切口，但增加了植入物在空气中暴露的时间，感染机会增加，也可能增加分流管受压、破损的机会。如确需经过修补材料表面，分流管应远离较锐利之材料，避免刺破或压迫分流管。分流管、颅骨修补材料取出后应浸泡于庆大霉素生理盐水中，减少暴露于空气中的时间，减少感染机会。首次开颅清除血肿后硬脑膜修补很重要，可减少或避免颅骨修补术中分离皮肌瓣时导致脑组织损伤，以免血性脑脊液阻塞分流管和脑脊液外漏致皮下积液。术中硬脑膜破损需及时修补，尽量穿刺对侧侧脑室，要避免于首次开颅侧骨窗缘穿刺侧脑室。这样固然可减少切口，但由于首次开颅术时脑挫裂伤多比较严重，术后形成疤痕粘连、囊肿，穿刺时容易出血，也可能导致偏离标准手术入路而穿刺失败。穿刺脑室成功后释放脑脊液应缓慢，以免导致气颅或脑压下降过快脑组织塌陷撕破桥静脉、导血管引起颅内出血。建议将硬脑膜悬吊于修补之颅骨上，术后局部适当加压包扎。因为分流后脑组织会塌陷，此举可减少硬膜外死腔，可预防硬膜外出血和积液。切开头皮及分离皮瓣前沿骨窗后方正常皮下组织向骨窗前方逐步注射生理盐水使皮瓣剥离，非常有利于皮瓣的分离。修补有人工硬膜的病例皮瓣分离相对容易。分流管的选择［11］一般是：对于高压性脑积水或伴有明显脑组织膨出的常压性脑积水采用中压型分流管（压力范围为90～120mmH2O），常压性脑积水脑组织膨出不明显者选用中低压分流管（压力范围为50～90 mmH2O）。可调压分流管的优势是明显的：可根据病情和脑室变化动态调整分流阀压力，使之更符合每个病人的具体颅压情况。但价格昂贵，若经济情况允许，可建议使用。

颅骨修补材料常见有硅胶、钛网、羟基磷灰石、自体颅骨等。我们倾向于自体颅骨［12］，因为其有不存在排异反应、强度高、感染机会少、外形好不需塑形、手术简便、费用低等优点。钛网是目前常用的修补材料，优点是质地轻、薄，组织相容性好，易塑形，抗冲击力强，其孔大而密利于肉芽组织贯穿生长固定钛网，无磁性，对CT、MRI检查无影响等，但价格昂贵。3个月后自体颅骨瓣有吸收缩小现象，尤其6个月后更明显。但多数病例在半年内手术，使用钛钉连接片仍能使之妥善固定。修补时骨瓣尽量靠近额部，颞底部有颞肌遮挡稍有缺损不会影响美观。

综上所述，对颅骨缺损伴脑积水患者同期行V－P分流术和颅骨缺损修补术是一种有效的、切实可行的治疗手段，值得临床推广应用。

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