垂体腺瘤经鼻蝶显微手术切除24例临床分析

牛国策 牛光明 娄金峰 周 兴 刘海巍

郑州大学第二附属医院神经外科 郑州 450014

垂体腺瘤是中枢神经系统常见的良性肿瘤，发生率1／10万，约占颅内肿瘤的10%左右［1］，近年来有增多趋势，手术切除是主要的治疗手段。随着显微神经外科发展和临床技术的不断积累，在显微镜下经鼻蝶手术切除垂体瘤已成为首选手术方式［2］。现将我科2010－07～2011－09收治的24例垂体瘤患者报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察病例共24例，男10例，女14例；年龄25～70岁，平均47.5岁。其中头痛15例，视力下降及视野缺损20例，闭经4例，性功能下降4例，2例出现肢端肥大和头颅畸形。所有病例均行鞍区冠状位CT、MRI检查，发现微腺瘤（＜1cm）3例，大腺瘤（1～3cm）9例，巨大腺瘤（＞3 cm）12例。海绵窦受侵犯者2例，所有患者术前均行内分泌检查，泌乳素升高者15例，生长激素升高者4例，睾酮水平下降者4例，激素水平正常者5例。

1.2 手术方法 术前3d常规给予氯霉素滴鼻，4～5次／d，口服泼尼松5mg，2次／d，所有病人在气管插管全麻成功后，取仰卧位，头向后仰15°～20°。以右鼻孔为手术入路，常规消毒、铺巾，用浸有1∶1000肾上腺素的棉片塞入右鼻孔以减少术中出血。使用鼻窥器逐渐扩张使鼻中隔向左侧移位，在显微镜下可见到骨性隆起的蝶脊，蝶窦开口可在此处找到，并且在其下、内侧开骨窗显露鞍底，用磨钻研磨约1cm×1cm的窗口，为排除动脉瘤的可能性，用穿刺针向鞍内穿刺抽吸，以“十”形切开鞍底硬脑膜。见肿瘤为灰白色鱼肉状，质地稍韧，用吸引器和不同大小弯度的刮匙分次切除肿瘤，为防止肿瘤切除后出现脑脊液漏，可用明胶海绵填塞并用人工脑膜进行鞍底修补，撤除鼻扩张器及显微镜，复位鼻中隔及其黏膜，清除鼻腔分泌物，然后用膨胀海绵填塞，术后48～72h可拔掉。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，未出现死亡，手术中出血少未输血，手术时间0.5～1h，平均50min。术后不用拆线且1周左右出院。术后CT或MRI复查显示：肿瘤全部切除16例，大部分切除6例，部分切除2例。15例泌乳素升高中有10例恢复正常，另外5例较前有所下降。4例生长激素升高者较术前明显下降，4例性功能障碍者有很大改善，

临床症状恢复情况：15例头痛患者中10例完全消失，另5例较术前明显缓解；20例视力下降及视野缺损均有不同程度的恢复；2例肢端肥大和头颅畸形无明显改善。

24例临床病例均无颅内感染等并发症，无死亡病例，1例术后出现脑脊液漏，经绝对卧床和相应治疗后4～5d内恢复，5例术后出现暂时性尿崩症，经服用弥凝等治疗2周恢复。

3 讨论

因经鼻蝶显微手术的要求很高，故手术适应证的选择就相当重要，术前要进行各项检查如影像学、内分泌、视力，并充分了解鞍区情况，Grif fith等1987年改进了经鼻蝶入路切除垂体腺瘤技术后，此手术方法时间短、创伤更小，鼻、鼻窦等相关并发症更少［3－5］。随着神经显微技术的发展和手术者经验技术的积累，手术的安全性大大提高，更广泛的应用与临床，手术适应证有扩大趋势［6－7］。适应证包括：（1）各种类型的垂体微腺瘤、垂体大腺瘤、巨大腺瘤；（2）囊性垂体瘤或垂体瘤卒中者；（3）大型腺瘤向鞍上发展，而影像学显示肿瘤质地软者；（4）肿瘤向蝶窦生长、向后生长侵犯斜坡者，有前置者视交叉或空间狭小不能经颅切除，已有脑脊液鼻漏者；（5）肿瘤向鞍上发展无哑铃状改变并且不向鞍旁发展；（6）年龄较大、体质弱不能耐受开颅手术者。在手术过程中，蝶窦和鞍底的定位和开窗至关重要，蝶窦的开口可在骨性隆起的蝶脊处找到，其开口上方开窗过大可损伤周边的神经、颈内动脉、海绵窦等结构，故要慎重，术前要仔细阅读CT和MRI，充分了解蝶窦的分隔情况与鞍底的关系，从而选择鞍底开窗的位置，这对手术的顺利进行非常重要。

术后脑脊液漏是手术最常见的并发症之一，发生率1.5%～4%［8］，有些原因是肿瘤与蛛网膜粘连较紧密，在分离时不慎撕破，还有一些由于手术者动作过大不慎给撕破，本文所观察的1例术后脑脊液漏病人术中所见：肿瘤＞5cm且质地较韧且和周边粘连较紧，由此可知，对于此类病人手术中要慎重。对于相对较小的肿瘤也需预防，在切除肿瘤过程中，可把显微镜倍数放大以更好观察肿瘤和周边组织的关系，防止手术器械在鞍内盲目操作，这是防止发生脑脊液漏的关键。对于脑脊液漏者，早期需绝对卧床，当保守治疗效果不好时可给予腰大池引流脑脊液。术后还可能出现一过性尿崩症，可能原因是垂体柄受到牵拉造成的，故手术过程中动作要轻柔。本文5例术后出现暂时性尿崩症，经服用弥凝等治疗2周恢复。所有手术病人未发现高热、昏迷、垂体功能低下、视力障碍较前加重等并发症，

综上所述，经鼻蝶显微手术切除垂体腺瘤安全性高、并发症少、疗效显著、省时便捷，随着经鼻蝶入路显微手术越来越广泛的用于临床，手术者技术、经验的日益积累，一定会给垂体瘤的治疗带来美好的前景。

［1］王忠诚，王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：634.

［2］Couldwell WT，Weiss MH，Rabb C，et al.Variations on the standard transsphenoidal approach to the sellar region，with emphasis on the extended approaches and parasellar approaches：surgical experience in 105cases［J］.Neurosurgery，2004，55（3）：539－550.

［3］Griffith HB，Veerapen R.A direct transnasal approach to the sphenoid sinus.Technical note［J］.J Neurousurg，1987，66（1）：140－142.

［4］Zada G，Kelly DF，Cohan P，et al.Endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas and other sellar lesions：an assessment of efficacy，safety，and patient impressions［J］.J Neurosurg，2003，98（2）：350－358.

［5］王洪生，谭振美，刘洪泉，等 .单鼻孔直接经蝶窦入路切除垂体腺瘤［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2000，6（1）：50－52.

［6］Bohinski RJ，Warnick RE，Gaskill Shipley MF，et al.Intraoperative magnetic resonance imaging to determine the extent of resection of pituitary macroadenomas during transsphenoidal microsurgery［J］.Neurosurgery，2001，49（5）：1133－1143.

［7］Lasio G，Ferroli P，Felisati G，et al.Image guided endoscopic transnasal removal of recurrent pituitary adenomas［J］.Neurosurgery，2002，51（1）：132－136.

［8］张建党 .经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤术后并发症的防治［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（6）：46－48.