颈动脉内膜剥脱术24例临床分析

陈大普 韩宏杰

河南平顶山市第二人民医院 平顶山 467000

颈动脉粥样硬化引起颈内、颈外动脉狭窄，甚至引起颈内动脉完全闭塞。粥样斑块一方面引起狭窄导致脑部供血减少，另一方面粥样斑块脱落导致脑梗死，轻者呈一过性脑缺血发作（transient ischimic attack，TIA），重者导致偏瘫、失语甚至昏迷、死亡等。据大宗病例及体格检查统计，动脉粥样硬化是一种非常普遍的现象，严重威胁着人类的健康。在年龄＞65岁的人群中，7%～10%的男性及5%～7%的女性颈动脉狭窄会超过50%；对年龄＞80岁的人来说，10%颈动脉狭窄是超过50%的。治疗颈动脉狭窄主要有两种方法［1］：（1）通过纠正和治疗危险因素来稳定或终止斑块的进展，已证实高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、高胆固醇血症等是导致颈动脉狭窄和脑卒中的高危因素；（2）通过内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架成形术（CAS）来消除和降低颈动脉狭窄的风险。

我院2009－06～2010－06对24例颈动脉粥样硬化所致的狭窄患者施行颈动脉内膜剥脱术，疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 24例患者中男20例，女4例；年龄46～78岁，平均62岁；伴脑梗死、轻瘫已恢复6例，无脑梗死但有TIA反复发作16例，无症状2例。9例依据彩色多普勒超声血管成像确定诊断，8例术前行数字减影血管造影术（DSA）检查，7例采用头、颈部电子计算机断层血管造影（CTA）检查。单侧颈动脉狭窄病变21例，双侧3例；左侧16例，右侧8例；双侧狭窄选择较重一侧手术治疗。术前有冠心病2例，糖尿病1例

1.2 治疗方法 患者行充分的术前准备，术前评估，均行气管插管全身麻醉下手术。

1.2.1 体位：患者仰卧，肩下垫小枕，颈过伸，头向手术对侧偏转45°。沿胸锁乳突肌前缘纵行皮肤切口，上自乳突尖开始，下方达甲状软骨下缘。沿皮切开颈阔肌，注意切口上部有耳大神经在颈阔肌深面交叉而过，予以保留，以免术后耳部麻木。皮肤切口止血要彻底，以免术中全身抗凝后出血。

1.2.2 颈动脉的暴露：沿胸锁乳突肌前缘切开深筋膜，钝性游离胸锁乳突肌前缘并向外牵开。剥离时注意勿损伤位于切口上端的腮腺和切口下段的颈内静脉。游离和向外牵开颈内静脉，结扎其内侧面的分支（包括面总静脉）。在颈内静脉内侧可扪及颈总动脉。锐性打开颈动脉鞘，可见舌下神经降支位于颈动脉表面、颈内静脉的内侧，小心游离和向内侧牵开。由下向上游离颈动脉，分别暴露颈总动脉、颈外和颈内动脉。颈外动脉常发出几支到胸锁乳突肌，与舌下神经降支交叉，结扎和切断此动脉，可进一步把舌下神经向上牵开，置于手术野边缘。迷走神经多位于颈内动脉的后侧方，少数情况下位于前方，要注意保护。沿颈内动脉向上解剖2～3 cm，直至二腹肌下后缘，如硬化斑超过二腹肌与颈内动脉的交叉点，可将二腹肌切断。显露颈内动脉远端时需要显露出耳旁腺的下极，注意不要损伤腺体实质，否则可导致术后涎漏。面神经的下颌缘支（支配下唇）从耳旁腺下部腺体穿过，注意勿损伤。沿颈内动脉向下解剖，直至颈总动脉的分叉点下方。剥离颈总动脉要尽量少对周围组织做过多地操作，以免损伤喉返神经，同时少在动脉上操作或触动、牵拉动脉，以免斑块脱落造成脑梗死。颈动脉窦游离时应先用1%普鲁卡因溶液将其封闭，以免术中刺激颈动脉窦引起反射性低血压和心动过缓。如病变溃疡穿过动脉中层侵及后壁的动脉外膜时，要剥离出分叉部的后面以便修补动脉。喉上神经（支配环甲肌）位于分叉部的下面，大约与甲状腺上动脉走行一致，此神经损伤可导致轻度声音嘶哑、低音和咳嗽。分别用8号橡皮管套上颈总、颈内和颈外动脉，作为阻断血流的控制带。

1.2.3 切开动脉壁：动脉剥离完毕后，给予静脉内肝素5000～7000U。收紧控制带，沿动脉长轴切开颈总动脉和颈内动脉壁至能看到斑块，沿斑块与动脉中层的界面向远侧剥离。动脉壁切口从颈总动脉分叉部近侧1～2cm开始，并超过颈内动脉中斑块的远端。

1.2.4 分流管的应用：CEA需阻断血流，如患者不能耐受，暂时阻断则需放置分流管，本组患者均使用了分流管。在切开动脉壁时连同斑块一起切开至管腔，在分流管中充满肝素盐水后夹住，先放开颈内动脉，迅速放入分流管远端后收紧控制带，放开分流管使回流的血冲出，再用同样的方法将近端放入颈总动脉，即可建立从颈总动脉到颈内动脉的血流，然后进行CEA。

1.2.5 切除斑块：多数粥样硬化斑块是晚期病变，可见血管中层与硬化斑块间分界明显。血管中层很少受累。用神经剥离子先从分叉部向颈内动脉远端界面剥离，斑块一般至于远端颈动脉球处，很易从内膜下剥离脱落。剥离出颈内动脉段的斑块后，再向下依次剥离出颈总动脉和颈外动脉的斑块。当斑块累及颈外动脉时，剥离是在非直视下进行，要沿斑块底面圆形向上剥离，一般斑块在颈外动脉开口处与正常血管壁有较明显界限，很易剥离。当斑块从颈总动脉段完全剥离出来后，先切断颈总动脉的近端，然后切断颈外动脉内的斑块。最后在斑块和正常内膜交界处切断颈内动脉远端的斑块。颈总动脉近端残留的环带状稍增厚的内膜可以被动脉内血流压贴到动脉壁上；如果远端颈内动脉处的内膜与中层粘连不紧或有剥离，可缝合数针将内膜固定在动脉壁上，但注意不要将动脉壁扭曲。

1.2.6 缝合动脉壁：切除斑块后用肝素盐水反复冲洗管腔，并仔细察看内壁上有无小的松动的组织块。动脉壁切口用6－0线做连续缝合。由于动脉切口缝合后最易发生的漏血点是在切口的远近两端点，故切口两端点处缝合尤为重要。端点第1针在切口稍远处，用2个交叉结固定，第2针在切口稍上方，用2个交叉结固定，再将此两线结扎；第3针平切口端，再依次做连续缝合。连续缝合时进针角度应与管壁垂直，切口两端进针点应成W形而不是N形，这样可使切口对合后向外卷起，有利于止血且内壁光滑。缝合从切口两端向切口中段进行，先从远端颈内动脉开始，当上下两连续缝合点间距1cm左右时，如有分流管则先抽出颈内动脉分流管远端（立即收紧控制带），再抽出颈总动脉内的分流管近端（立即收紧控制带）。先放开颈内动脉的控制带，使回流的血将管腔内的空气和碎片或血块冲出，再控制颈内动脉。然后松开颈总动脉的控制带，冲出其中的空气和碎片或血块。再控制颈总动脉。迅速将切口完全缝合。缝合完毕后先放开颈外动脉的控制带，再放开颈总动脉，使血流将可能残存的气和碎片冲到颈外动脉中去，最后放开颈内动脉恢复血流。

1.2.7 切口关闭：间断缝合皮下组织和颈阔肌以及皮肤，切口内止血务必要彻底，皮下放置引流物24h。手术完毕后一般不用鱼精蛋白中和肝素，因为手术后数小时内很易形成动脉内血栓，但如止血困难则需用鱼精蛋白中和肝素。

1.2.8 术后处理：①术后24h内应严密监视病情变化，记录生命体征和神经功能状态：不应过多给予镇痛剂，以免抑制呼吸；早期检查动脉血气，注意呼吸变化。②注意手术区有无血肿，保持切口引流通畅：如有血肿压迫呼吸道应立即手术排除血肿。③保持血压在正常或轻度升高：由于手术后颈动脉压力感受器功能暂时性丧失，易导致血压改变，多数为手术后低血压；应静脉内输入胶体溶液或血液以扩充血容量，如这些方法失败，可用升压药；患者术后血压不稳定，要保持卧床24h，当患者能耐受坐位时，才可开始下床行走；少数患者有术后高血压，血压轻度升高可不予处理；血压重度升高要给予降压，特别是患者有新近脑梗死，要预防由于血压过高引起的脑内出血或脑水肿。④给予抗血小板治疗。⑤如术后症状恶化，应考虑手术部位有颈动脉内血栓形成：可行脑血管造影，如证实有血栓阻塞，要紧急手术切除血栓并给予抗凝治疗。⑥给予抗生素，预防感染。

2 结果

本组24例患者均行单侧颈动脉粥样硬化斑块及内膜剥脱术，其中2例双侧病变者选择狭窄程度较重一侧手术。全组无围术期脑梗死死亡，TIA症状缓解率87.5%（14／16）22例脑缺血症状消失，经颅Doppler显示脑血流量明显提高，2例渐进性脑卒中患者术后2d后意识及肢体活动功能显著改善，舌下神经损伤1例，颈部血肿1例保守治疗后好转。全组病例随访3～12个月，随访期间超声检查未发现颈内动脉再狭窄。24例术后生活质量得到显著改善，手术并发症发生率为4.1%（1／24）。

3 讨论

动脉粥样硬化性脑血管病是严重威胁中老年人生命健康的常见病。颈动脉粥样硬化斑块使颈动脉狭窄甚至闭塞，脑血流减少，由此可引起TIA、血栓形成直至脑梗死的一系列病变。颈动脉硬化斑块血栓一旦脱落，又可突然发生脑栓塞。国外对脑血管功能不全的患者行脑血管造影发现40%～50%病变在颅外血管。尽管目前颈动脉支架已广泛应用，Coggia等研究表明栓子脱落仍是该技术的主要风险，且费用昂贵。CEA已被公认是治疗颅外阻塞性脑缺血的有效方法。该手术可有效疏通颈动脉，改善脑供血，预防和治疗脑卒中，操作简单而又经济，特别是在国内经济状况较为困难的人群中，应视为首选。以下结合本组病例对手术有关问题作初步探讨。

3.1 适应证及禁忌证 自CEA产生以来就围绕其安全性和有效性有诸多的争议，并因此产生了CEA的回顾性研究和大规模多中心参与的前瞻性研究，结论认为：对患者实施CEA前，应对血管造影的影像学、临床表现及手术危险性3个方面进行综合考虑。（1）有单侧颈动脉系统TIA症状，颈动脉造影显示，同侧颈内动脉严重狭窄，狭窄程度超过原有管径的50%，或残余管腔内径＜2mm者适于手术治疗。（2）有单侧颈动脉系统TIA症状，颈动脉造影显示，双侧颈内动脉严重狭窄，至少应做有症状侧CEA，对侧CEA应在4周后做或不做。（3）有单侧颈动脉系统TIA症状，脑血管造影显示，同侧颈内动脉严重狭窄，对侧颈内动脉闭塞，应做狭窄侧颈内动脉内膜剥脱术。手术中阻断血流时易引起脑缺血，约有25%的患者需使用分流管。（4）有单侧颈动脉系统TIA症状，同侧颈内动脉狭窄虽不严重，但有动脉粥样硬化斑块溃疡，估计这些病变是发生TIA或一过性黑朦的原因，CEA可防止其反复发作。（5）有双侧颈动脉狭窄而只有一侧发生TIA症状，应先做有症状侧的CEA。手术后至少4周才做对侧颈动脉手术，如果无症状可不做对侧的手术。（6）有椎基底动脉系统TIA症状，同时有颈动脉狭窄，脑血管造影显示，大脑后动脉或更多的椎基底动脉系统的动脉由狭窄的颈内动脉供血，CEA可能改善椎基底动脉的供血，减少TIA。（7）有或无TIA症状，但早期有颈动脉系统血管杂音突然消失，颈动脉造影显示，颈内动脉严重狭窄，或有血栓形成以致完全闭塞，应急症进行CEA。（8）无症状的颈内动脉严重狭窄，因其他疾病将要进行大手术，为防止手术中因低血压而引起脑缺血或脑梗死，可行预防性CEA。（9）无症状的颈动脉狭窄患者只有在狭窄程度≥80%、病情稳定、预期寿命至少5a，且有证据显示围手术期并发症发生率低（＜3%）才考虑进行CEA。（10）无症状性颈动脉狭窄患者在斑块有溃疡时，中度以上狭窄（50%）即为手术适应证。在下列情况下，CEA属于禁忌证：（1）因颈内动脉闭塞而引起脑梗死的急性期，行内膜剥脱术重建血流可能加重脑水肿，并可能使缺血性脑梗死转变为出血性脑梗死。（2）慢性颈内动脉完全闭塞超过2周者，CEA的成功率和长期通畅率很低。（3）有严重全身性疾病，不能耐受手术者，如严重心肺疾病、恶性肿瘤和估计手术后寿命不长者。

3.2 手术并发症及预防措施

3.2.1 心血管并发症：几乎所有的颈动脉粥样硬化的患者都有冠状动脉疾病，手术前半年内曾发生心肌梗死者，在手术中和围手术期再次发生心肌梗死的危险性很大（可达20%），对这样的患者应采用抗动脉粥样硬化的内科治疗。

3.2.2 神经系统并发症：①脑出血：手术后原来狭窄的颈动脉管腔突然加大，造成手术同侧的高灌注状态，使原来已经遭受缺血损伤的小血管发生破裂而导致脑出血。手术前有高血压的患者更易发生脑出血。在一组报道中，有高血压者（血压≥170／95mm Hg）并发症的发生率为20%，而无高血压者为6%。手术前积极调整血压，手术后利用经颅多普勒密切监护手术同侧大脑中动脉血流可有效减少脑出血并发症的发生。②脑缺血：手术中因阻断颈动脉引起脑缺血而导致术后出现神经症状，可在手术后逐渐恢复。一方面要尽量缩短手术时间，另一方面可在术中采用分流管以防治脑缺血的发生。③手术中脑栓塞：是在手术操作过程中斑块内容物部分脱落，造成小血管的栓塞。手术中应操作细致避免遗漏。④脑神经损伤：手术入路可能损伤喉上神经、颞下神经、迷走神经、喉返神经或面神经的下颌支，特别是当颈动脉分叉部位较高时，可损伤交感神经链发生Honer综合征。手术前应熟悉解剖，手术中剥离、电凝、牵拉时应注意避免损伤神经。

3.2.3 切口部血肿：①软组织渗血；②切口缝合不严密漏血。大的血肿可压迫气管造成呼吸困难术中止血应彻底，血管缝合要严密。

3.2.4 高灌注综合征：CEA后有12%的患者发生高灌注综合征，表现为各种神经症状，多发生于术前颈动脉严重狭窄的患者。原因是长期缺血使脑血管处于极度扩张状态，内膜切除后血流量突然增加而血管的自动调节功能尚未恢复，以致颅内血流急骤增高。Ogasawara等［2］发现术后高灌注与手术患者的认知功能缺损相关。故对高度狭窄的患者在术后利用经颅多普勒严密检测颅内血流情况十分必要。

3.3 术中安置分流管 关于术中分流，大致有3种意见：Thompson等对每1例患者都常规做分流；而Ferguson等从不做分流；多数手术者则主张选择性分流，即一般不分流，因为置入分流管的过程中可能造成栓子脱落酿成脑栓塞，或损伤动脉内膜，还可增加粥样斑块剥离切除的困难。但在下列情况下应分流：对侧颈动脉亦有严重狭窄或闭塞；术中监测提示脑缺血，血压升高20mm Hg后仍不改善。据Loftus报道，CEA中，大约所有患者中的15%需做术中分流；如果对侧颈动脉闭塞，分流的比例则升至25%。本组全部采用分流，无1例因分流而产生脑梗死。

3.4 手术效果的影响因素

3.4.1 性别：Alamowiteh等［3］对 NASCET研究资料进行进一步分析，来比较CEA和药物治疗在有症状性颈内动脉狭窄的男性和女性患者中的疗效。女性患者与男性患者相比，围手术期脑卒中和死亡的危险较高，5a内脑卒中风险的下降是相似的。在狭窄程度为50%～60%的女性患者，与男性相比CEA是没有益处的，内科治疗的女性患者脑卒中危险低。CEA对狭窄程度＞70%的男性和女性症状性颈动脉狭窄患者，其长期获益是相当的，但是女性患者的围手术期危险较高。

3.4.2 危险因素：美国Sundt等根据患者术前全身情况、神经系统情况和血管造影，将CEA患者分为Ⅵ级，并分析了各种危险因素与手术结果的关系。手术结果表明，随着患者分级递增（危险因素增加），CEA的病残率和病死率逐步升高。但即使是危险因素最高的患者CEA后病残率和病死率虽然较高，但大多数患者仍可从手术中获益，其中不乏术后获得极显著效果者，而这些患者内科保守治疗效果往往远不如CEA治疗。

［1］冯友贤，李建明 .颅外阻塞性脑血管疾病［M］／／刀冯友贤 .血管外科学 .第2版 .上海上海科学技术出版社，1992：589－601.

［2］Ogasswara K，Yanadte K，Kobayash M，et al.Postoperative cerebral hyperperfusion associated with imp arired cognitive function in patients undergioing carotid endarterectomy［J］.J Neurosury，2005，102：38－44.

［3］Alanowitch S，Eliasziw M，Barnett HJ.The risk and benefit of endarerectomy in women with symptomatic internal calotid artery disease［J］.Stroke，2005，36：27－31.