应用深部电极定位颞叶癫致灶临床研究

魏书航 杨开军

1）广州中医药大学附属佛山市中医院神经外科 佛山 528000 2）南方医科大学附属南方医院神经外科 广州 510515

深部电极技术通过开颅手术或立体定性技术，将各种电极植入脑内或脑皮层表面，长时间记录脑电活动，因此记录的结果不仅包括脑深部结构的电活动，而且还包括皮层及皮层下结构病理生理电活动。深部电极技术提供了一幅大脑的三维立体脑电图，因此通过此项技术，我们可准确定位癫放电的起源部位，即致灶。在术前评估流程中，通过神经电生理检查，以及影像学检查（PET、SPECT、MEG、f MRI）仍不能定位致灶时，应采用深部电极技术。在Talairach和Bancaud的方法基础上，深部电极技术已发展成为一种崭新的脑电记录及定位技术。目前在立体定向技术的辅助下将电极植入脑内，记录分析脑皮层及皮层下的特定结构区域如海马杏仁核的放电活动，定位致灶，从而准确切除病灶，达到控制癫发作的目的。本研究试图通过深部电极记录在临床的应用来确定深部电极记录定位颞叶癫致灶的适应证和价值。

1 资料与方法

1.2 影像学检查及电生理检查 20例病人均行MR检查，8例MR阳性，其中4例海马硬化，2例皮层软化灶，2例肿瘤；12例 MR阴性者行PET检查，4例发现间歇期异常低代谢灶，3例局限于一侧颞叶，2例局限于一侧两个脑叶，2例局限于两侧不同脑叶，1例弥散于一侧半球。20例病人均行VEEG检查，7例局限于一侧颞叶，3例局限于一侧两个脑叶，10例分布于两侧不同脑叶。

1.3 深部电极记录 3例 因MR检查与 VEEG矛盾而选择深部电极记录。2例MR、PET正常，VEEG不能定侧。2例PET低代谢灶与VEEG不符。6例VEEG显示发作期放电，同时见于双侧颞叶而不能定侧。5例因发作时放电位于间歇期性放电对侧而选择颅内记录。2例VEEG临床表现为颞叶癫，但VEEG显示颞外放电，因此选择颅内记录。

1.4 电极植入过程 所有拟行颅内电极记录的患者，于植入电极前1 d行MR扫描，将数据传至工作站，选定靶点及穿刺通道，避开重要组织结构。手术当日，局麻安装头架，注册校准后，根据所选靶点及穿刺通道计算靶点坐标值及穿刺角度，植入深部电极，需要植入硬膜下电极者可同时置入，术后连接进行监测记录。电极为多触点铂电极，Radionics公司生产。39根海马、杏仁核颞叶纵向深部电极植入，28个硬膜下颞底、颞外条状电极植入。记录1～10 d，平均7 d。

1.5 手术方式及随访 若定位于优势半球侧则行前颞叶切除术，范围至颞极后3 cm。若位于非优势半球，范围可至颞极后6 cm。若证实性发作起源不涉及颞叶皮质，可行选择性杏仁海马切除术。预后评估采用Engel分级，Ⅰ级为发作消失，Ⅱ级为极少发作，每年1～2次，Ⅲ级为75%发作较少，Ⅳ级为无改善，Ⅴ级为加重。预后：Ⅰ＋Ⅱ＋Ⅲ为有效，Ⅳ＋Ⅴ级为无效。术后随访1～3 a，平均1.83 a。

2 结果

2.2 手术结果 3例患者因不能定侧定位放弃手术，3例行前颞叶切除术，10例行选择性海马杏仁核切除术，2例局灶皮质切除术，2例加行软脑膜下横切术。预后9例Ⅰ级，4例Ⅱ级，2例Ⅲ级，2例Ⅳ级。以手术结果为金标准，深部电极定位有效率17／20。15例性放电起源于单侧海马者其中预后有效14例，1例无效。5例性放电同时起源于海马和颞叶新皮质者，或不恒定者，其中有效2例，无效3例。

2.3 并发症 20例病人中1例发生颅内感染，经治疗控制感染。1例穿刺道出血，形成脑内小血肿，经治疗吸收。

3 讨论

本研究中许多患者应用了颅内电极记录，其主要原因是依据已有的术前检查不能定侧或定位致灶，3例因为 MR检查与VEEG矛盾而选择深部电极记录。2例MR、PET正常，VEEG不能定侧。2例PET低代谢灶与VEEG不符。6例VEEG显示发作期放电同时见于双侧颞叶而不能定侧。5例因发作时放电位于间歇期性放电对侧而选择颅内记录。2例VEEG临床表现为颞叶癫，但VEEG显示颞外放电，因此选择颅内记录。另外，大部分患者应用了颅内电极记录是因为VEEG不能定侧定位，同时MR阴性。在此种情况下仅依据PET定位是极不可靠的。主要有以下几种情况：（1）VEEG记录发作期性放电同时出现在双侧颞叶，或开始时发作期性放电局限于一侧颞叶，但在短时间内表现为对侧放电或双侧放电。（2）发作间歇期放电位于一侧而发作期放电两侧同时有表现或对侧放电。（3）临床表现为精神运动型发作或复杂部分性发作，疑似颞叶癫，但VEEG表现为颞外放电。本组3例VEEG均显示发作期双侧颞叶放电，经双侧颞叶纵向、双侧颞底条状电极植入记录仍不能定侧，可能与性放电起源传播模式十分复杂有关，颞叶癫发作中双侧海马、杏仁核、内嗅区、新皮质均可能参加，而性放电扩散速度快，因此目前通过术前检查确定颞叶癫致灶对一部分病人仍有困难。本研究显示，以手术结果为金标准，深部电极定位有效率达17／20。当然，国内外报道的各组数据有一定差异，主要是由两方面原因造成：一方面由于癫疾病的复杂性，大多数研究为回顾性分析，因此准确性差；另一方面，各研究中心所采用的筛选病人标准不同，而且评价定位有效性的标准也不同。

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