桥本脑病2例及文献复习

戚纪胜 富奇志 黄丽娜 连立飞

河南科技大学第一附属医院神经内科 洛阳 471003

桥本脑病（Hashimoto’s encephalopathy，HE），又称自身免疫性甲状腺炎相关的激素反应性脑病，也称桥本甲状腺炎相关的激素反应性脑病，指与血液中抗甲状腺自身抗体浓度增加有关的持续性或搏动性的神经系统或神经精神症状［1］。1966年Lord Brain等首先报道，近年来，桥本脑病引起越来越多的国外学者关注，至2009年已有超过200例的文献报道。而国内2006年才有综述和报道，至2009年报道不足10例［2］。现报道我院确诊的2例桥本脑病并复习相关文献，以探讨其临床特点。

1 临床资料

病例1 女，53岁，以“乏力15 d，意识模糊、四肢僵硬10 d”为代诉入院。15 d前，下地干活时出现全身乏力，注意力不集中，无发热、咳嗽、腹痛、腹泻等症状，在当地医院治疗（具体不详），症状时轻时重，效果不佳。10 d前，开始出现意识模糊，言语错乱，随意大小便，继之出现淡漠不语，四肢僵硬。继续在当地医院治疗，症状无好转，为进一步诊治到我院就诊，以“意识模糊原因待查”收住院。既往史：既往健康，无高血压、糖尿病、甲状腺疾病史。体格检查：T 36.5℃，P80次／min，R 21次／min，Bp 95／60 mm Hg，心、肺、腹部检查无异常；神经系统：意识模糊，间断烦躁不安，四肢肌张力高，可见自主活动，四肢腱反射亢进，双侧病理征未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查：血、尿常规，血糖、电解质、肝功能、肾功能、红细胞沉降率、C反应蛋白无异常。心电图：未见明显异常。头颅CT、MRI均正常。腰穿：脑脊液压力150 mm H2O，脑脊液生化、常规均正常。脑电图：重度广泛性异常（弥漫性慢波，可见三相波）。甲状腺功能测定：FT30.79 pg／mL（2.3～4.2 pg／mL），FT40.47 ng／dl（0.89～1.76 ng／dl），TSH 6.49μIU／mL（0.35～5.5μIU／mL）。抗甲状腺抗体：抗甲状腺过氧化物酶抗体（ATPO）638 U／L（0～6 U／L）和抗甲状腺球蛋白抗体（ATG）213 U／L（0～6 U／L），两者均明显升高。诊断明确后给予早基强的松龙500 mg／d，连续静脉应用5 d，后改为口服强的松80 mg／d，逐渐减量。同时给予甲状腺素片治疗。治疗2周后症状稍有好转，能简单言语，四肢肌张力下降，要求出院。

病例2 女，26岁，以“左侧肢体麻木无力2 d”为主诉入院，2 d前，患者无明显诱因出现左侧肢体无力，尚能行走，症状时轻时重，无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，发病1 d后行头颅CT未见明显异常，以“脑梗死？”收住院。既往史：半年前，因甲状腺肿大在我院做甲状腺穿刺，病理诊断为桥本甲状腺炎，未服用药物治疗。神经系统体检：神志清，反应稍迟钝，左侧鼻唇沟浅，伸舌居中，四肢肌张力正常，左侧肢体轻瘫试验阳性，左侧偏身痛觉减退，双侧病理征未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查：血、尿常规，生化全项均无异常。脑电图：轻度广泛异常。腰穿：脑脊液压力170 mm H2O，脑脊液蛋白1.5 g／L，余项目正常。甲状腺功能测定：FT32.31 pg／mL（2.3～4.2 pg／mL），FT40.92 ng／dl（0.89～1.76 ng／dl），TSH 8.49μIU／mL（0.35～5.5μIU／mL）。抗甲状腺抗体：抗甲状腺过氧化物酶抗体（ATPO）472 U／L（0～6 U／L）和抗甲状腺球蛋白抗体（ATG）11 U／L（0～6 U／L），抗甲状腺过氧化物酶抗体明显升高，抗甲状腺球蛋白抗体轻度增高。诊断明确后给予早基强的松龙500 mg／d，连续静脉应用3 d，患者症状完全缓解，改为口服强的松60 mg／d，并逐渐减量。10 d后复查腰穿：脑脊液蛋白0.6 g／L。2周时出院。

2 讨论

1966年Lord Brain等报道了1例男性患者，48岁时因困乏、怕冷、面部浮肿等症状，经抗状腺抗体和活体组织检查确诊桥本甲状腺炎。在几个月后开始反复出现卒中样发作、意识障碍、精神症状，应用甲状腺素治疗无效，推测为可能与自身免疫机制相关的脑病。近年来，随着越来越多的病例被报道，其发病机制的研究有了一定的进展，但仍不完全清楚。可能有以下几种机制：（1）自身免疫机制介导的血管炎引起微血管破坏，导致脑水肿或脑部血流低灌注。（2）抗神经元抗体或抗α－烯醇化酶（NAE）抗体与甲状腺组织和中枢神经系统共有的抗原发生自身免疫反应而致病。（3）促甲状腺激素释放激素（TRH）的毒性效应致病。（4）与遗传因素有关 。（5）为 急 性 播 散 性 脑 脊 髓 膜 炎 （ADEM）的 复 发 形 式［3］。Harzheim等［3］认为与运动神经元病可能有共同的自身免疫发病机制。

桥本脑病是一种少见病，有报道桥本脑病的发病率约为2.1／10万［4］，女性多见，男女比约为1∶3.6。发病年龄多在40岁以上，也见于青少年，平均年龄约为41岁［5］。临床表现状错综复杂、变化多样，包括认知功能损害、精神症状、不同程度的意识障碍、癫发作、震颤、肌阵挛、卒中样发作、锥体外系症状、小脑性共济失调、脊髓病和周围神经病等，易误诊或漏诊［1，6］。Kothbauer－Margreiter将其大致分为两个类型，一为伴有局部症状的卒中样发作型，一为进行性痴呆及精神症状型［7］，临床上以后者常见。CT及 MRI检查约半数异常，包括皮质和（或）皮质下改变，但多为非特异性。SPECT检查多表现为全脑低灌注。大多数患者脑电图异常，多表现为广泛性慢波，也可出现局灶性慢波、癫波、三相波。76%的患者脑脊液检查可发现蛋白轻至中度升高［8］。实验室检查：大多数患者甲状腺功能正常或减退，少数患者甲状腺功能亢进［9］。抗甲状腺抗体以APTO阳性居多，ATG也增高，常以ATPO增高最明显，抗甲状腺抗体值的测定对桥本脑病的诊断是必不可少的检查。

桥本脑病目前尚无一个明确的诊断标准，但至少应具备以下3个条件：（1）神经精神症状，通常累及中枢神经系统一个以上的区域。（2）实验室检查血清抗甲状腺抗体增高（以ATPO意义更大）。（3）血、尿、脑脊液及影像学检查可除外，为感染性、代谢性、中毒性、血管性、肿瘤性及副肿瘤性等病因所致［1－2，10］。脑脊液蛋白增高有一定意义，对糖皮质激素治疗敏感支持诊断。因桥本脑病可表现为痴呆、肌震挛、行为异常、共济失调等，临床表现与Creufeldt－Jakob病（CJD）十分相似，两者CSF中14－3－3蛋白均可阳性，CJD也可有抗甲状腺抗体升高，两者脑电图均可表现为弥漫性慢波、三相波、癫波等［1，6，11］，由于两者预后截然不同，因此临床上最重要的鉴别诊断是与CJD的鉴别，桥本脑病对激素治疗反应好是一个重要的鉴别点。桥本脑病的治疗以糖皮质激素治疗为主，约96%的患者糖皮质激素治疗有效，但缺乏大规模的临床对照性研究［7］。在急性期或亚急性期多采用大剂量激素冲击治疗，缓慢减量，维持1～2 a。对于反复复发和治疗失败的病例，可长期给予强的松、硫唑嘌呤、环磷酰胺、羟氯喹、氨甲蝶呤、吗替麦考酚酯，定期应用免疫球蛋白、血浆置换或联合治疗，绝大多数患者能取得良好的疗效［12］。

本组2例符合诊断桥本脑病的3个条件，脑电图呈广泛性异常，激素治疗有效，第1例脑脊液蛋白无增高，第2例脑脊液蛋白明显增高，经应用激素后迅速下降。目前对于桥本脑病的认识尚不充分，且桥本脑病的临床表现多种多样，当遇有难以解释的脑病时，即使患者无甲状腺病史，亦应将检测血清抗甲状腺抗体作为常规检查，以提高诊断率。

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