椎旁肌入路手术治疗胸腰段爆裂骨折并不全脊髓损伤的疗效

张 华 母心灵 陈金华 潘玉林 郭小伟

郑州市骨科医院脊柱二科 郑州 450052

脊柱胸腰段是爆裂骨折的好发部位，骨折块向后突入椎管，造成神经损伤，约占胸腰段骨折的45%，所有胸腰段爆裂骨折中30%～60%伴有神经损伤［1］。传统后路内固定手术治疗过程中需剥离椎旁肌肉及周围软组织，易造成椎旁肌缺血坏死和失神经支配导致顽固性腰背疼痛等并发症［2］。近年来，随着临床研究的广泛开展，如何以较短节段内固定及减少手术造成的二次损伤开始得到更多关注。本研究就我院2007－01～2009－12期间经个体化椎旁肌入路手术治疗的25例胸腰段脊柱骨折合并神经损伤患者进行回顾性分析，对手术的随访结果进行比较分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例中，男16例，女9例，年龄最大56岁，最小16岁，平均46.4岁，均为急诊收住院。损伤原因：高处坠落伤19例，车祸伤4例，重物砸伤2例。骨折发生于T101例，T114例，T1215例，L13例，L22例。所有患者术前均进行常规X线、CT扫描（包括平扫、矢状位及冠状面二维重建，便于进一步评价椎弓根的完整性及椎体损伤的面积及程度）及MRI检查。胸腰段骨折椎体Cobb角为19°～47°，平均24.6°；椎体前缘高度丢失18%～52%，平均39.7%。20例有骨块侵入椎管，椎管占位16%～45%，平均29.7%。所有入选患者均合并脊髓不全损伤，按Frankel分级：B级6例，C级16例，D级3例。术前影像学检查确定后方韧带结构损伤情况，排除脊柱后柱结构损伤严重的病例。

1.2 手术方法 气管内插管全身麻醉，俯卧位，取后正中切口。在C型臂X线机侧位投影下，定位伤椎及邻近上下位椎体。依次切开皮肤、皮下组织，于竖脊肌最内侧多裂肌及最长肌之间钝性分离，显露深层的小关节突和横突。直视下定位针穿刺至椎弓根进钉点，选择合理内倾角，将定位针置入伤椎的上、下位椎体的椎弓根内，确认定位针定位好后，行椎弓根螺钉植入内固定。术毕不放置引流管。

1.3 术后治疗 术后3 d给予甲基泼尼松龙治疗，营养神经药物及物理治疗等。术后1周开始针灸、心理治疗以及辅助锻炼等相关治疗。术后2周开始康复治疗，根据恢复情况在支具保护下下地活动。

1.4 疗效评价 根据本组手术前后X线、CT或 MR检查及术后腰背痛等观察和分析，评判术前和术后2周、3个月、6个月、12个月、2 a及3 a脊柱术前、术后、末次随访时的Cobb角、伤椎前缘高度及骨折愈合等情况。收集患者年龄、性别、骨折位点、类型和损伤严重程度，是否存在神经功能损害，疼痛和工作状况，并发症和放射学参数。矫正丢失定义为在最后一次随访放射学评价与术后最初放射学评价时丢失超过10°。术前脊髓功能的评估以术前最后一次体检为准，尽可能排除脊髓震荡所致的短暂脊髓功能障碍，术后评估以出院前最后一次体检为准，对比观察神经功能恢复状况。

2 结果

手术时间35～90 min，平均55 min。术中出血80～190 mL，平均115 mL。手术过程顺利，术中无椎弓根螺钉置入位置错误及神经血管损伤等并发症。所有病例住院2～8周，平均3.8周。术后X线观察椎体高度、椎间隙宽度恢复大于90%，椎弓根钉位置良好。24例患者脊髓、神经功能得到恢复，出院时体检发现Frankel分级提高1～2个级别。1例患者术后1 a随访结果发现无明显恢复，1 a随访结果表明，钉棒无松动、断裂，椎体高度、椎间隙宽度丢失平均小于10%。

3 讨论

胸腰段脊柱是处于相对固定的胸椎和相对活动的腰椎之间区域，手术治疗的目的是获得正常的脊柱解剖位置、恢复序列，神经结构减压，尽可能地保留运动节段并减少手术损伤［3］。椎弓根螺钉系统已被广泛应用于胸腰椎骨折的后路复位固定，但对于胸腰段压缩骨折采用何种手术方式进行治疗，目前尚无统一标准。生物力学研究发现，椎旁肌是脊柱稳定的重要环节，椎体骨性结构破坏后保持椎旁肌的完整性对于重建脊柱的稳定起着关键的作用［4］。后路手术如果行椎旁肌肉组织广泛剥离，会使椎旁肌稳定功能丧失，加之剥离过程中会对肌肉支配神经的破坏，使椎旁肌肉失神经支配，往往会在术后出现出现腰部疼痛、不适等并发症［5－6］。近年来，越来越多的脊柱外科医生在处理胸腰椎骨折时提出尽可能减少融合节段，同时强调避免因手术造成的二次损伤［7］。本研究发现，切开胸背筋膜后肌肉间隙后可用手指探查，直接触及上关节突结构，然后进行钝型分离达上关节突与横突交界处，可以准确地置入椎弓根钉，然后沿着肌间隙穿入连接棒进行撑开复位。经椎旁肌入路后路固定，通过复位时韧带张力作用能使突入椎管内的骨块复位而减压神经与脊髓，同时经椎旁肌入路又避免了手术对椎旁肌肉的损伤而有利于术后患者早期康复。

胸腰段爆裂骨折发生机制复杂多样，脊髓、神经的损伤程度与瞬时暴力的作用直接相关，影像学检查往往提示损伤后最终静态位置，因此临床症状有时会与椎管内占位情况不尽相同。生物力学和临床研究发现，前柱椎体高度丢失超过50%，成角＞20°或椎管占位超过50%能导致胸腰段不稳定时会出现相应神经、脊髓症状，应给予手术治疗［8］。椎弓根螺钉固定通过撑开前纵韧带及前半部分的纤维环紧张，可牵动前方被压缩的椎体恢复高度而复位。关于胸腰段爆裂骨折脊髓、神经损伤的影响因素，部分学者认为椎管狭窄率可作为早期神经损伤的一个预测因素，椎管狭窄与脊髓、神经神经损伤的严重程度具有相关性。Meves等［9］通过对184例胸腰段压缩骨折患者的CT扫描图像和临床资料研究发现，神经损伤组椎管狭窄率较高（52%），无神经损伤组为34%，椎管狭窄与神经损伤明显相关。然而，部分学者有相反观点，Li mb等［10］对20例胸腰段爆裂骨折患者CT扫描图像分析认为，椎管狭窄程度与神经损伤程度之间没有相关性，但损伤能量和神经损伤之间有明显的相关性，认为神经损伤主要是瞬间能量作用的结果，伤后CT扫描获得的椎管静态图像不能反映损伤瞬时局部能量作用状况与损伤的程度，而是反映椎体骨折块最终静态位置，只有损伤瞬间骨折块占位情况才能判定最初的神经损伤。本研究发现，如果术前影像学检查发现椎体中、后柱韧带结构损害较轻，椎管内占位＜45%的椎体骨折块可以通过撑开使骨折块复位，其术前脊髓、神经症状也可恢复，并不需要进行椎管内探查减压。同时，经椎旁肌入路可根据患者具体情况采用植骨融合术以恢复损伤节段的稳定性。随访结果表明，经椎旁肌入路术后椎体高度恢复、骨折椎体愈合率与传统手术方式没有明显区别，而术后恢复时间及相关并发症发生率要明显低于传统手术方式，具有手术时间短、创伤小、出血量少以及术后恢复快等优点。需要强调的是术后积极的神经功能锻炼、康复治疗对患者的功能恢复同样具有重要的作用。

尽管经椎旁肌入路具有治疗上的一些优点，但并不是适合于所有胸腰段压缩骨折患者，如果患者术前有较严重爆裂骨折，神经损伤症状较重，或伴后柱结构的骨折，应积极采用合理的探查减压及植骨手术方式。如何在术前合理分析胸腰段压缩骨折患者的临床症状及影像学资料，选择合适病例进行经椎旁肌入路治疗需要临床脊柱外科医生更进一步研究。

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