急性左心衰竭院前救治中无创双水平正压通气的效果

梁 宇，孙立东，赵子瑜，吴文轩，陈圆圆

为进一步探讨无创双水平正压通气（BiPAP）在院前治疗急性左心衰竭的临床效果，笔者回顾性分析所在医院2007-01～2009-01院前救治32例在应用常规抗心衰药物的同时联合BiPAP的临床疗效。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 急性左心衰竭患者共64例；男37例，女27例；年龄47.8～83.7岁，平均（66.2±8.9）岁。根据是否应用无创双水平正压通气分为试验组和常规组。试验组33例，男19例，女14例，年龄47.8～81.7岁，平均（65.2±8.8）岁；常规组31例，男18例，女13例，年龄48.1～83.7岁，平均（66.1±7.8）岁。急性左心衰竭的基础病因：冠心病31例，缺血性心肌病16例，高血压性心脏病9例，风湿性心脏病（二尖瓣和主动脉瓣联合瓣膜病）5例，先天性二叶性主动脉瓣畸形3例。两组患者在性别、年龄无统计学差异（P>0.05）。

1.2 治疗方法 常规组给予常规的正性肌力药物、利尿、扩血管药物治疗及鼻导管或面罩吸氧治疗。试验组方法是在常规组治疗的基础上，给予无创正压通气治疗。采用美国公司生产双水平气道正压通气呼吸机，工作模式：自主呼吸与定时模式（S/T）；开始吸气压力（IPAP）8～10 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa），呼气压力（EPAP）3～6 cmH2O，经10～30 min逐渐增加到 IPAP 8～15 cmH2O，EPAP 3～8 cmH2O， 吸氧浓度（FiO2）起始60%～80%，逐渐降至30%～40%。入选标准：所有患者入选通气治疗前，需具备以下条件：①端坐位，床头夹角＞80°；②血压＞90/60 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；③呼吸频率>30次/min；④脉搏血氧饱和度（SaO2）低于80%；⑤无合并恶性心律失常；⑥肺部湿罗音面积超过腋中线；⑧心率>120次/min；⑨无食管反流、血气胸及心包填塞等机械通气禁忌证。

1.3 疗效判断指标 ①显效：呼吸困难、发绀、两肺哮鸣音和湿性罗音均消失或显著减轻；心率、呼吸、血压、PaO2及SaO2恢复正常，心功能改善1级以上；②有效：上述临床症状和体征减轻，PaO2、SaO2明显增高或接近正常，心功能改善1级；③无效：上述症状及各指标未见明显好转，心功能无改善或恶化[1]。

1.4 统计学处理 采用SPSS10.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，计量资料先进行方差分析，然后进行t检验。

2 结 果

试验组临床效果明显好于常规组（P<0.05，表1、2）。

3 讨 论

急性左心衰竭为急诊科在院前急救中的常见急危重症之一，抢救是否及时措施是否得当直接影响预后。严重左心功能衰竭时，肺毛细血管静水压升高，大量浆液外渗至肺间质和肺泡内，引起肺泡换气和气体弥散功能障碍，发生低氧血症，常规治疗方法常难以奏效。笔者自2007年逐步将无创双水平正压通气（BiPAP）应用于院前急救，大大提高抢救成功率。本文结果表明，在常规抗治疗急性左心衰竭的治疗同时加用BiPAP呼吸机行辅助通气治疗效果肯定，心率、肺部湿罗音、手指脉氧、呼吸及体位床头夹角与常规组比较有统计学差异。这说明BiPAP可改善心脏前负荷、心肌供氧增加、降低耗氧量、缓解了呼吸机的疲劳。

表1 两组急性左心衰竭及治疗前后1 h各项指标（±s）

表1 两组急性左心衰竭及治疗前后1 h各项指标（±s）

△为肺内湿罗音面积不超过腋中线例数。与对照组比较，*P<0.05，#P<0.01

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表2 两组急性左心衰竭疗效

本文结果显示使用BiPAP能使抗心衰药物更好地发挥作用，使患者的病情在早期得到缓解，但过高的气道正压会增加心脏负担，不利于左心衰竭的纠正，过低则临床疗效受限，因此治疗过程中通气策略非常重要。一般从IPAP 8 cmH2O，EPAP 3 cmH2O的水平开始通气，根据指脉氧或血气情况调整压力。有研究表明IPAP 8～15 cmH2O，EPAP 3～6 cmH2O时多数患者均能耐受，患者血压、心脏指数无明显影响[2]，呼吸机给氧流速宜先高后低，吸氧浓度（FiO2）起始60%～80%，逐渐降至30%～40%，关键是要将动脉血氧饱和度维持在90%以上[3]。

BiPAP呼吸机操作简单、安全有效及不良反应少，尤其适合急性左心衰竭患者的院前急救,为患者的抢救和进一步的治疗，赢得宝贵的时间。不仅能改善患者的通气功能，也能改善患者的心功能，只要患者意识清楚、有自主排痰能力、能合作，均可使用BiPAP无创机械通气治疗。

[1]肖雄巧.BiPAP呼吸机在早期急性左心衰中的应用.现代医院，2009，9（2）：49-50.

[2]Arzt M,Wensel R,Montalvan S,et al.Effects of dynamic bilevel positive airway pressure support on central sleep apnea in men with heart failure.Chest，2007，20:2534.

[3]Ogawa A,Iwase T,Yamamoto T,et al.Improvement of cheyne stokes respiration,central sleep apnea and congestive heart failure by noninvasive bi level positive pressure and medical treatment.Circ ulation，2004，682(9):878-882.