静脉内溶栓治疗急性缺血性卒中病人的神经功能改善观察

张艳华 赵施竹

河南鹤壁煤业集团总医院神经内科 鹤壁 458000

美国国立神经系统疾病和卒中(NINDS)重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)卒中研究表明静脉rt-PA能够改善急性缺血性卒中的预后,尤其是在发病后早期应用[1]。主要神经功能恢复是指美国国立卫生研究所卒中量表(NIHSS)记分明显改善[2]。一些研究发现rt-PA治疗组与安慰剂组相比神经功能恢复较好[3-4],3个月后患者预后良好。在rt-PA治疗患者,发病年龄与预后有直接关系[5]。循证分析显示女性预后较男性为优[6]。女性、血糖＜8 mmol/L、24 h内CT扫描无皮质损害与患者3个月后良好的神经功能恢复有关联[7]。但是,与12个月后神经功能恢复的相关预测因素资料较少。早期主要神经功能改善和12个月良好预后的预测因素确定有助于病人治疗选择,对于更精确判断预后有所助益。

1 资料与方法

1.1一般资料入选标准:(1)大于18岁的男性或女性;(2)随机选择发生脑卒中24 h以内的;(3)有至少持续60 min的神经传导功能障碍(这个障碍必须从中风开始到开始治疗的时候没有临床意义的波动);(4)进行随机选择前患者的神经影像学检查必须和临床诊断为急性缺血性中风相一致;(5)患者必须具有急性缺血性中风的临床体征,显示与中风有关的大脑中动脉区域;(6)基线NIHSS≥8,至少其中2点来自5和6部分;(7)中风前一刻mRS≤1。

排除标准:(1)神经影像学显示是脑部肿瘤,脑部水肿伴有临床上明显的中线偏移及脑室受压迫,脑干或者小脑梗塞,蛛网膜下出血,脑内和(或)脑室内出血;(2)影响实验进行的严重并发症或者系统性疾病末期;(3)心率异常史,急性心肌梗死发生72 h内,不稳定心绞痛,无偿充血性心力衰竭,或者其它一些调查者认为会影响实验的有效性的急性、重度、不可控制和持续性的心血管疾病;(4)导致神经学检查困难的就病症;(5)存在调查者认为影响试验中患者合适性和参与的可能性的治疗情况(如:重度的肾病或者肝病)。

1.2用药方法病人均为发病后3 h内给予rt-PA治疗,剂量为0.6 mg/kg,10%团注,其余部分在1 h内输注[1]。溶栓后接受低分子右旋糖酐、复方丹参、阿司匹林等治疗。

1.3观察指标NIHSS、Barthel指数(生活质量评分)进行治疗前与治疗后 24 h、14 d、21 d对比,3月、12月时随访患者,进行Barthel指数评分及临床疗效评定。

1.4临床疗效评定标准根据神经功能改善情况评定:(1)基本痊愈:功能缺失评分减少91%～100%;(2)显著改善:功能缺失评分减少46%～90%;(3)改善:功能缺失评分减少18%～45%;(4)无变化:功能缺失评分减少或增加17%以内;(5)恶化:功能缺失评分增加18%以上。

1.5统计学方法所有计量数据以均数±标准差表示,计数资料以频数表示。采用SPSS 11.5统计软件进行数据分析。OR值计算、疗效的比较采用χ2检验;多组计量资料的比较采用方差分析。以P＜0.05为差异有显著性意义。

表1 受试对象的一般资料

表2 单变量分析结果

2 结果

共有72例急性缺血性卒中患者完成治疗及全部随访。患者平均年龄(53±12.3)岁,其中48例为男性(表1)。危险因素:高血压56例(77.7%)、糖尿病 35例 (48.6%)、吸烟38(52.7%)、冠心病16例(22%)。脑卒中机制:大血管病变30(41.6%)、小动脉病变 17(23.6%)、心源性脑栓塞9例(12.5%)、其他原因 8例(11%)。23例病人(32%)在应用rt-PA后24 h神经功能明显改善。性别、危险因素、CT异常及rt-PA应用时间在24 h神经功能改善与无改善患者之间无显著差异。单变量分析显示,年龄＜60岁(P=0.001)、入院时血糖水平＜8.0 mmol/L(P=0.001)及NIHSS基础值10±6(P=0.005)与神经功能改善相关,见表2。多变量logistic回归分析显示,经性别、糖尿病、正常CT结果修正后,年龄＜60岁(OR 1.9,95%CI 1.7～3.2)、入院时血糖水平＜8 mmol/L(OR 3.87,95%CI 1.9～ 9.2)及轻、中度卒中(OR 2.79,95%CI 1.69～6.37)是神经功能恢复的独立相关因素。无症状颅内出血(ICH)在神经功能显著改善患者中发生率为 3/23(13%)例,无显著改善患者为 15/49(30.6%),差异无统计学意义(P=0.47)。症状性ICH在神经功能无显著改善患者为3/49(6.1%),神经功能显著改善患者中为0,总体发生率为3/72(4.1%)。

24 h神经功能显著改善的23例患者,21例(90.2%)在12个月时评价为预后良好(mRS 0 to 1)。另49例患者中,6例死亡(心肌梗死2例,ICH2例,脑水肿1例,败血症1例),12个月时良好预后者为11例(25.6%)。24 h神经功能显著改善与无显著改善患者比较,12个月时预后有统计学意义(mRS≤1,P＜0.0001;BI记分＞95,P=0.0001)。多变量分析显示,24 h神经功能显著改善是患者12个月良好预后(mRS≤1)的独立预测因素(OR 13.9,95%CI 6.84 to 40.2)。

3 讨论

本研究显示患者24 h神经功能改善率为32%,与NINDS试验相似[1]。年龄＜60岁、血糖水平＜8 mmol/L及轻、中度卒中(10±6)与神经功能改善显著相关。经性别、卒中危险因素和脑CT扫描结果修正后,24 h神经功能显著改善是患者12个月良好预后的独立预测因素。治疗时间和神经功能改善的关系尚难确定。有研究表明,女性患者可能会从rt-PA治疗中获益更多[8]。本研究中未发现女性患者比男性神经功能改善显著及预后更好。本研究中显示,年龄＜60岁与神经功能显著改善相关,与先前研究一致[9]。此外,血糖水平＜8 mmol/L及轻中度NIHSS(10±6)也与神经功能显著改善相关。需要注意ICH是影响rt-PA治疗患者预后的一个因素。本研究中症状性ICH的总体发生率为4.1%,较NINDS的6.4%略低[1]。加拿大每年接受rt-PA治疗的患者约25 000例。一项来自60个中心(45%教学医院,55%社区医院)的1 132例超早期缺血性卒中的患者接受rt-PA治疗,研究结果与NINDS基本相似,接受rt-PA治疗者受益,有症状脑出血发生率4.5%,病死率26%。结果表明在加拿大的教学医院与社区医院中rt-PA可用于临床常规治疗。在加拿大每1 000例rt-PA治疗的患者比不治疗的患者净获益3 460个生命质量调整年(quality-adjusted lifeyears,QALY,3.46 QALYs/每位患者)[10]。

rt-PA为第二代溶栓药,是纤维蛋白选择性溶栓剂(纤维蛋白亲和性溶栓剂)。rt-PA由重组DNA技术生产,为单链分子,在靠近纤维蛋白-纤维酶原相结合的部位,结合于纤维蛋白上,使纤溶酶原转变为纤溶酶,这样就促使局部的纤维蛋白溶解,而对于循环中的游离型纤溶酶原的激活程度小。半衰期5～8 min[10]。因此,rt-PA引起全身性出血的几率可能要比尿激酶少。尽管如此,rt-PA的最常见不良反应仍是出血反应。皮下、胃肠道及泌尿生殖器出血偶见。颅内出血罕有报道。为预防万一,在应用rt-PA之前应该做有关凝血指标的检测(PT、APTT及纤维蛋白原等),注意患者有无贫血,应查血型,一旦患者出血较严重可给予输新鲜血或新鲜冻干血浆。本研究中202例超早期脑梗死患者用rt-PA静脉溶栓治疗过程中,A组(rt-PA 0.9 mg/kg,未用肝素)1例死于脑出血;B组(rt-PA 0.6～0.8 mg/kg,未用肝素)1例死于脑出血。显然rt-PA静脉溶栓B组较A组更安全。为防止静脉溶栓后脑出血的发生,建议在溶栓前静脉输入20%甘露醇125 mL或250 mL。

总之,急性缺血性卒中患者rt-PA治疗患者中,年龄＜60岁、入院时血糖水平＜8 mmol/L、轻中度卒中(NIHSS 10±6)与患者神经功能显著改善相关。静脉内溶栓治疗24 h神经功能改善是预示12个月良好预后的重要指标。

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