颅内动脉瘤破裂的临床特点及相关危险因素探讨

荆国杰 姚晓腾 祝 刚 谢乙团 景英朝 马宝新 李毅毅 曾春生

1)广东惠州第一人民医院神经外科 惠州 516001 2)广东惠州中心人民医院神经外科 惠州 516000

由于颅内破裂动脉瘤的高发病率、高病死率及高致残率,因此加强颅内动脉瘤破裂相关危险因素的研究,确定高危人群,对高危人群进行筛查及破裂风险评估,为颅内动脉瘤患者制定更加精确的治疗方案及预防措施,做到早发现、早治疗、早预防是提高生存率、改善预后的关键。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005-01～2010-05我们共收治184例颅内动脉瘤(219个动脉瘤)患者,分为破裂组(A组)与未破裂组(B组)：A 组150例(动脉瘤 179个),男 68例,女 82例;平均年龄(53.38±12.03)岁。B组34例(动脉瘤40个),男 14例,女20例,平均年龄(63.47±10.45)岁。均经MRA、CTA或DSA检查确诊。

1.2 方法 所有患者均知情同意,对年龄、性别、吸烟、饮酒、糖尿病、高血压、动脉瘤的属性(包括瘤的位置、直径大小、形状、多发性)等危险因素进行记录与分析。应用SPSS 13.0软件进行单因素分析及Logistic多元回归多因素分析。

2 结果

2.1 单因素分析结果

2.1.1 年龄、性别与颅内动脉瘤破裂的关系：A组年龄23～81岁,40～60岁者占54.67%;B组年龄43～85岁,50～70岁者占61.76%。根据2007年WHO提出的年龄分段,以60岁为界限分为≤60岁组与＞60岁组,动脉瘤破裂中差异有统计学意义。A组女82例,男68例,女∶男=1.21∶1;B组女20例,男14例,女∶男=1.43∶1。男性破裂率＞女性,但结果差异无统计学意义。

2.1.2 吸烟、饮酒、糖尿病、高血压、动脉瘤的属性(包括瘤的位置、直径大小、形状、多发性)与颅内动脉瘤破裂的关系：吸烟(P=0.032)、嗜酒(P=0.038)、糖尿病(P=0.022)、瘤直径的大小(P=0.040)与颅内动脉瘤破裂有显著相关性(P＜0.05);高血压、动脉瘤的形状及多发性差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 多因素Logistic逐步回归分析结果 考虑到因素之间可能存在交互作用,应用多因素Logistic逐步回归法筛选变量,把单因素分析中有意义各变量选入多因素Logistic回归模型(表2),分析结果表明,年龄、糖尿病是影响颅内动脉瘤发病的危险因素(表3)。

表1 颅内动脉瘤破裂各危险因素的单因素分析结果

表2 动脉瘤破裂危险因素有效变量值

表3 Logistic回归分析结果

3 讨论

随着医学影像学的发展,越来越多的未破裂动脉瘤被发现。对已发现的动脉瘤,其处理方案各不相同,甚至相反。目前,国内外研究发现影响动脉瘤破裂风险的因素有体力劳动、情绪波动、性别、年龄、吸烟、嗜酒、糖尿病、高血压、瘤的大小、位置、形状、多发性以及基因缺陷[1]。

3.1 年龄与颅内动脉瘤破裂 Sonobe等[1]对374例直径＜5 mm的动脉瘤患者进行研究,认为年龄＜50岁动脉瘤破裂的风险较高。本研究显示,A组年龄23～81岁,平均(53.38±12.03)岁;B组年龄 43～85岁,平均(63.47±10.45)岁。A组动脉瘤破裂多在40～60岁,B组多在50～70岁。以 60岁为界点将动脉瘤患者分为2组,动脉瘤破裂率存在差异,≤60岁的患者动脉瘤更容易破裂。老年人的动脉壁顺应性下降,弹力减弱,动脉瘤的形成将出现老年化,但这并不能表明动脉瘤破裂也出现老年化,老年人可能存在血流相对缓慢、外部刺激减少等保护因素。

3.2 性别与颅内动脉瘤破裂 女性被认为在动脉瘤形成、发展及破裂过程是一个非常重要的危险因素。Rankle等[2]指出女性的动脉瘤发病率约为男性的1.6倍,且女性患者动脉瘤更易破裂,其中男性年破裂率 1.3%,女性年破裂率2.6%。本研究结果未发现性别分布在动脉瘤破裂中差异有统计学意义。这可能跟中国人群男女在个人嗜好方面与西方人群存在明显差异有关,如饮酒、吸烟。有一份世界卫生组织资助的研究显示：中国男女饮酒概率分别为74.9%、38.8%,相差36.1%[3],而西方男女在这方面的差异却很小。中国卫生部第四次国家卫生服务调查结果提示,15岁以上男性吸烟率48.0%,女性2.6%,相差 45.4%,而西方国家男女吸烟率相差仅有5%[4]。这些生活方式的差别导致了性别在动脉瘤破裂中与西方存在明显差异。

3.3 吸烟与颅内动脉瘤破裂 烟草中含有多种有害成分,主要是尼古丁和一氧化碳。尼古丁使体内脂质代谢紊乱,高密度脂蛋白水平下降,低密度脂蛋白水平升高,血浆中抗氧化剂水平下降,使得脂质氧化胆固醇等物质易于堆积在动脉壁内膜上。一氧化碳会使血管内皮细胞缺氧,造成动脉壁坏死,瘤壁慢性炎症形成,血管壁顺应性减低,瘤壁进行退化而破裂出血[5]。Longstreth等[6]研究了吸烟、酗酒和SAH的关系,与不吸烟患者比较发现每日吸烟超过20支者,SAH的发生几率约为前者的3倍。本研究单因素分析时差异有统计学意义,经过多因素分析后被剔除,也就是吸烟与动脉瘤破裂相关,但并不能表明吸烟是动脉瘤破裂的独立危险因素。

3.4 饮酒与颅内动脉瘤破裂 饮酒被认为是动脉瘤破裂的危险因素,这主要是因为饮酒可引起血压增高、凝血机制及血流动力学改变而导致破裂出血。与不饮酒的颅内动脉瘤患者比较,长期饮酒明显提高了动脉瘤性SAH的危险性,且与酒精摄入量呈正相关,酒精摄入量300 g/周将会使发生SAH的危险性提高,酒精摄入后24 h内是发生SAH的高峰时期[7]。本研究结果表明,单因素分析差异有统计学意义,多因素分析差异无统计学意义,因饮酒者一般都抽烟,当两者放在同一回归模型中后,吸烟的结果影响了嗜酒作为颅内动脉瘤破裂的危险因素。因此,嗜酒在颅内动脉瘤破裂中是一个潜在的危险因素。

3.5 高血压与颅内动脉瘤破裂 高血压是颅内动脉瘤形成、发展及破裂的高危因素。高血压时血流对血管壁的机械性压力和冲击作用较强,可影响动脉壁结缔组织代谢,并引起内皮细胞损伤和(或)功能障碍,使内膜对脂质的通透性增加,中膜平滑肌细胞变性坏死、减少,对血液压力的抵抗力减弱,便形成动脉瘤。当血压达到一定阈值,突破动脉瘤壁的承受压力,便会破裂出血。Koshy等[8]对印度人群调查认为：在男性人群中,吸烟及高血压的患者破裂危险性增加4倍;在女性人群中,高血压及老年是重要的危险因素。本研究在单因素中未得出高血压与颅内动脉瘤破裂相关的结论。需注意的是,本研究破裂组大部分为中年人,高血压漏诊率较高,而未破裂组大部分为老年人,老年人的依从性较好,能够规律服药及定期检测血压,血压控制情况较好,从而降低了高血压对动脉瘤破裂的危险作用。因此尚不能从本次研究否定合并高血压对动脉瘤破裂的影响。

3.6 糖尿病与颅内动脉瘤破裂 糖尿病是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱,高血糖可引起脂质代谢功能障碍,使血中甘油三酯及极低密度脂蛋白明显升高,高密度脂蛋白水平下降;高血糖有利于单核细胞迁入内膜而转为泡沫细胞,最终导致动脉粥样硬化,有助于动脉瘤的发生,但在动脉瘤破裂中的作用尚不明确。Inagawa等[9]通过对247例动脉瘤性SAH进行多变量分析,发现在高龄女性颅内动脉瘤病人中,糖尿病反而可以减少动脉瘤性 SAH的风险。本次研究发现糖尿病可以减少颅内动脉瘤破裂的风险,这跟日本的研究结果相似,却跟韩国的报告相反[10]。这可能跟不同人群的生活习惯及文化背景不同有关。

3.7 位置、大小与颅内动脉瘤破裂 动脉瘤的直径被认为是预示破裂的危险因素。Wiebers等[11]研究表明,大的动脉瘤以及位于后循环和后交通动脉会增加破裂的危险,并认为≤7 mm的后循环动脉瘤更容易破裂。Sonobe等[1]的研究则更加精确,认为瘤直径4～5 mm具有极高的危险性。本研究表明,ACA最常见,AComA其次,ICA最低,而瘤直径＞5 mm可增加颅内动脉瘤破裂的风险。

3.8 形状、多发性与颅内动脉瘤破裂 大部分动脉瘤均是囊状的,但囊状动脉瘤不是动脉瘤破裂的危险因素,而分叶状动脉瘤可能更容易引起动脉瘤破裂。本研究结果也表明囊状动脉瘤不是动脉瘤破裂的危险因素。另外,多发性动脉瘤具有家族遗传性,存在先天性弹力纤维减少,是动脉瘤形成及破裂的危险因素。本研究结果未得出多发性与动脉瘤破裂的关系,这可能跟不同人种的遗传有关。

由于本研究样本量较少,且局限于惠州地区,同时回顾性研究容易丢失某些信息,需进行前瞻性多中心的对照研究,统一病例的入选标准,并做到相对长时间的随访,才能建立更为精确的破裂模型,从而为临床提供更加精确的治疗方案。

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