早期联合肠内肠外营养支持治疗对重症脑卒中预后的影响

毛中臣 付志新

河南开封市第一人民医院N-ICU 开封 475000

我们对80例重症脑卒中病人除常规进行肠外营养支持治疗外,早期放置鼻胃肠管进行肠内营养(enteral nutrition,EN)干预,探讨早期联合肠外肠内营养支持治疗是否能够改善重症脑卒中病人的近期预后,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按入组标准选择2010-05～2011-05在我科住院的重症脑卒中病人160例,入组标准：(1)所有病人均在发病24 h内经头颅CT/MRI证实为急性脑梗死、脑出血或混合性卒中。(2)所有病人均符合1995年第4届全国脑血管病会议制定的诊断标准[1]。(3)格拉斯哥昏迷评分均低于12分。(4)有明确的神经系统定位体征且意识障碍或吞咽功能障碍,吞咽功能障碍是指有吞咽困难表现且洼田饮水试验Ⅳ级或以上。排除标准：入院时伴有严重的营养不良、吸入性肺炎、呼吸或循环衰竭、严重的内分泌或代谢性疾病、恶性肿瘤、严重的肝肾功能障碍的病例。把病人随机分为2组,早期联合肠外肠内营养支持治疗组(实验组)及肠外营养组(对照组)各80例。实验组男 44例,女36例;年龄(54.5±9.6)岁;脑出血42例,脑梗死30例,出血性梗死 8例;格拉斯哥昏迷(GCS)评分(8.12±2.78)分。对照组男47例,女33例;年龄(60.1±6.7)岁;脑出血48例,脑梗死28例,出血性梗死4例;GCS评分(9.01±2.46)分。2组病人在性别、年龄、诊断、GCS评分等基线指标上进行均衡性检验,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 2组病例均接受治疗原则相同的药物,脑出血以脱水、降颅压、控制血压、止血和改善脑代谢等药物为主;脑梗死以抗血小板凝集、改善循环及脑保护、调脂、稳定斑块等药物为主。实验组早期联合肠外肠内营养支持治疗方案：在病人入院后插入鼻胃肠管,如无反流、呕吐或上消化道出血等禁忌证,在24 h内进行肠内营养支持治疗[2]。肠内营养乳选用华瑞制药的瑞代、瑞高或瑞素,由医院营养科与临床医师协商,根据患者的体质量、营养状况和不同能量需要进行选择,患者热量需求按 20～30 kcal/(kg⋅d)的标准计算,结合患者胃肠功能通过肠内营养泵进行肠内营养支持治疗,肠内营养支持不足部分能量由肠外营养支持进行提供,肠外营养支持治疗选用葡萄糖、氨基酸和脂肪乳、丙氨酰谷氨酰胺及微量元素等满足,所有制剂选用华瑞制药的肠外营养产品,配制成营养袋通过中心静脉输入。在肠内营养乳泵入过程中严格执行无菌操作,营养乳的温度保持在36～42℃,保证营养乳通过胃肠营养泵按20～60 mL/h速度输入[2]。对照组病人则通过全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN),能量需求亦按照20～30 kcal/(kg⋅d)的标准计算,选用葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸及丙氨酰谷氨酰胺和微量元素等,所有制剂选用华瑞制药的肠外营养产品,配制成营养袋通过中心静脉输入。

1.3 监测指标 (1)营养状况评价：三头肌皮褶厚度(TSF)、血清白蛋白(Alb)、血清前白蛋白(PA)、血清转铁蛋白(TRF),包括入院 l d、7 d及14 d血清前白蛋白(PA)、血清转铁蛋白(TRF)定量检测。(2)并发症发生率：观察14 d时2组病例肺部感染、尿路感染、反流、腹泻及肠道感染的发生情况。预后及病死率：观察2组病例ICU住院日、机械通气天数及病死率情况。

1.4 评测方法 (1)TSF采用皮褶卡钳测量,实验室指标Alb、PA、TRF检测：病人空腹静息状态下抽取静脉血 3 mL,使用罗氏全自动生化分析仪检测。(2)医院感染判定标准根据卫生部《医院感染诊断标准(试行)》进行。

1.5 统计学方法 采用SPSS 15.0软件包进行处理,计量资料以±s表示,2组间比较采用成组t检验;计数资料2组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养指标变化 所有病例入院第1天测TSF及PAB、Alb、TRF等各项营养指标,2组结果相似,差异无统计学意义(P＞0.05)。到入院第7天,2组营养指标较第1天均明显下降,差异有统计学意义(P＜0.05),但2组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。到入院14 d,对照组病例的TSF、Alb等两项营养指标仍在下降,PA有逐渐回升趋势;实验组病例的PA、Alb、TRF均出现回升,TSF无明显变化。2组PA(I=2.087,P=0.031)、Alb(t=2.142,P=0.026)、TRF(I=2.023,P=0.021)比较差异均有统计学意义,见表1。

表1 2组患者的营养指标变化 (±s)

表1 2组患者的营养指标变化 (±s)

注：与对照组同期比较,P＜0.05

组 别 住院天数(d) n Alb(g/L) PA(g/L) TRF TSF(mm)实验组 1 80 40.4+2.36 0.30+0.034 2.62+0.28 11.8+0.29 7 78 31.18+3.47 0.23+0.017 2.03+0.64 7.54+0.33 14 74 35.39+3.81 0.26+0.026 2.31+0.36 9.67+0.35对照组 1 d 80 39.28+2.93 0.31+0.017 2.58+0.19 11.2+0.47 7 76 28.25+2.07 0.20+0.047 1.94+0.35 6.97+0.42 14 68 31.08+1.73 0.23+0.019 2.08+0.41 7.81+0.27

2.2 并发症发生率与预后 实验组肺部感染及反流、腹泻、尿路感染及消化的出血等并发症发生率低于对照组(P＜0.05),差异有统计学意义;ICU住院日、机械通气天数及病死率实验组均低于对照组,2组间比较无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 住院14 d时2组病例并发症发生率及预后

3 讨论

脑卒中具有“发病率高、复发率高、致残率高和致死率高”的特点,特别是重症脑卒中病死率更高,成为人类死亡的第二病因,重症脑卒中多合并不同程度的意识障碍。对于重症脑卒中的并发症,报道认为发生率依次为院内感染(主要是呼吸道感染,其次是泌尿道感染和肠道感染)、上消化道出血、压疮等[3];其中院内感染发生和病人机体免疫力有一定相关性,而营养不良可以使机体免疫功能受损而下降,增加感染发生机会,长期卧床造成坠积性肺炎或吸入性肺炎,能量消耗增加,再加上摄入不足,营养不良成为重症脑卒中常见的一个并发症,不同程度的营养不良又可增加其他并发症,如感染(尤其是机会性感染)的发生率,对重症脑卒中的预后起到不同程度的不良影响。中华医学会神经经病诊疗指南及重症医学诊疗指南均提到,对于危重病人(在这里主要指重症脑卒中患者),只要血流动力学稳定,就应尽早开始营养支持治疗,否则早期造成不同程度的营养不良不可由后期的营养支持治疗弥补和逆转,从而增加病人并发症发生率和病死率。营养支持治疗有肠内和肠外两种,由于重症脑卒中病人合并不同程度的意识障碍,肠内营养以前一直未予重视,主要以肠外营养为主,单纯肠外营养能量供应有限,不能完全满足重症脑卒中病人代谢及增加的能量消耗的需要,而且肠外营养支持治疗需要中心静脉输入,长期留置中心静脉置管增加了导管相关性感染的发生率;另一方面,近来重症医学的发展,对肠功能有了新的认识,肠黏膜屏障的破坏,造成内毒素血症及肠道菌群移位,是应激或系统性炎症反应综合征造成多脏器功能障碍甚至多脏器功能衰竭的促进因素,故现在越来越提倡早期开始进行肠内营养治疗,保护肠黏膜屏障及维持支持的胃肠功能,增加机体营养,保证能量供应,提高机体免疫状态,且对于肠内营养支持治疗开始时机,学者们一致认为应尽早,只要病人血流动力学稳定,就可以开始。本组80例病人在入院第1天,只要无肠内营养禁忌证,通过营养评估后即开始急性鼻饲肠内营养乳,肠内营养不足部分由肠外营养补充,与对照组80例病人比较,早期联合肠内肠外营养支持治疗组的入院14 d时各项营养指标明显好于对照组,肺部感染、腹泻、尿路感染等发生率明显降低,差异有统计学意义;对于ICU住院日、机械通气天数及最后病死率比较,虽差异无统计学意义,但亦有下降;与FOOD实验相比,结论基本一致,即早期肠内营养支持治疗可减少卒中病人死亡和不良预后的风险[4]。进行肠内营养时,鼻胃肠管是最常采用的喂养途径,尤其是对于短期进行肠内营养的病人;重症脑卒中病人发病初期,胃肠功能受到打击,会出现短暂性胃肠蠕动减弱甚至消失,而蠕动功能恢复最快的是小肠,其次是胃,只要是胃肠功能存在,就可以开始肠内营养,与完全肠外营养相比,降低了费用,同时避免了中心静脉置管造成的血流感染发生;但因为鼻胃肠管的使用,可能会增加误吸的发生率,所以,要抬高床头 30°左右,同时加用胃肠动力药物,如多潘立酮或莫沙必利,减少了反流和误吸的发生。对于重症脑卒中病人,早期联合肠内肠外营养支持治疗,可降低相关并发症的发生率,改善预后。

[1]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6)：381-383.

[2]史载祥.肠内营养支持在危重病中应用研究[J].中国危重病急救医学,2000,12(2)：116-117.

[3]徐世成,刘鸣,李波,等.脑卒中患者并发症的分析[J].中华老年心脑血管病杂志,2003,5(2)：111.

[4]李艳玲,阎安.危重患者的营养评价及营养支持的研究进展[J].中国急救医学,2003,23(1)：34-35.