基底节区脑出血破入脑室并发脑积水的手术治疗

吴红记 潘 勤 刘铁彪 王会岩

1）河北保定市第一中心医院神经外科 保定 071000 2）河北安国市医院神经外科 安国 071200 3）河北曲阳县第二人民医院外科 曲阳 073100

基底节区脑出血常见发病原因为高血压病，发病后形成局部脑内血肿，当血肿破入脑室可致继发性脑积水，常需急诊手术治疗。2005－08～2011－03对107例基底节区脑出血破入脑室继发脑积水患者中54例行开颅脑内血肿清除并沟通脑室引流脑脊液缓解脑积水，另53例患者仅行脑内血肿清除术。结果表明脑内血肿清除并沟通脑室引流脑脊液组取得了较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组纳入标准的基底节区脑出血破入脑室继发脑积水患者107例，约占我科同期脑出血病人的11%。男65例，女42例，年龄39～72岁，平均54岁。发病到入院时间1～33 h。107名患者均因突发头痛、呕吐、偏瘫、神志不清入院。入院时朦胧34例，浅昏迷28例，中度昏迷27例，深度昏迷6例，其中脑疝形成12例。术前均行头颅CT平扫检查示基底节区脑出血并破入脑室，基底节区血肿量为30～90 mL。全脑室积血伴双侧脑室扩张52例；患侧侧脑室、3脑室积血，对侧脑室扩张55例。3、4脑室均未见扩张。

1.2 治疗方法 107例患者随机分为A、B 2组。A组54例患者均行开颅基底节区脑内血肿清除与沟通脑室引流脑脊液，如血肿经额角破入脑室取经外侧裂入路，经三角区破入取经颞入路。沟通脑室成功的关键在于对脑室破口的定位，据术前CT所示细心清除破入脑室部位血肿。对经额角破入者予清除脑室破口局部及侧脑室额角血肿。由于脑积水脑室内压力较高，当打通脑室后，可见脑脊液涌出。对于经三角区破入脑室患者，在沟通脑室引流脑脊液时，由于位置深且有脉络丛，故清除脑室内局部血肿时应细心操作，予生理盐水反复冲洗血肿腔，可见血性脑脊液流出。避免强行清除脑室内血肿而发生脑室内出血，出现止血困难。充分止血后，血肿腔置引流管一根。对合并脑疝患者还需行去骨瓣减压术，均未行脑室穿刺外引流术。另53例B组患者仅行脑内血肿清除术。

1.3 统计学分析 采用SPSS 11.5软件进行统计学分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组54例开颅脑内血肿清除和经血肿腔将侧脑室与其沟通引流脑脊液患者于术后复查头颅CT示：脑内血肿清除彻底，脑室积血减少，扩张脑室减小，脑积水缓解。B组53例仅行脑内血肿清除术患者，术后24 h内复查头颅CT示：19例术后扩张脑室较术前变小，3、4脑室部分畅通，脑积水缓解；另34例患者示脑积水程度较术前无变化且3、4脑室闭塞，予行脑室外引流术，术后脑积水缓解。术后3月随访，ADL分级2组患者中开颅脑内血肿清除和经血肿腔将侧脑室与其沟通引流脑脊液组效果优于仅行脑内血肿清除术组（见表1）。A组中有2例、B组中有8例患者术后发生脑积水而行分流手术。A组中有7例、B组中有10例患者术后因并发症死亡。

表1 2组病人术后生活能力（ADL分级）的比较 ［例（%）］

3 讨论

基底节区脑出血常见发病原因为高血压，发病后形成局部血肿，既可产生占位效应，直接破坏脑组织，又能造成血肿周围脑组织的缺血和脑水肿使颅内压增加。当血肿破入脑室时可形成继发性脑室出血，如血肿阻塞3、4脑室时可形成梗阻性脑积水而加重患者病情。其手术方式视血肿量及有无合并脑积水而定［1］，对于基底节区血肿量＞30 mL而不合并脑积水患者行血肿清除术，如脑疝还需去骨瓣减压术；对局部血肿＞30 mL且合并脑积水患者行血肿清除术，同时行脑室穿刺外引流术，如脑疝还需去骨瓣减压术。随着手术技术提高和设备的改进与创新，较传统开颅治疗基底节区脑出血的微创手术得到了不断更新，包括小骨窗开颅经外侧裂入路脑内血肿清除术、微创血肿穿刺术、神经内镜下血肿清除术等，在清除脑内血肿同时减少了创伤，取得了较好临床效果［2－3］。但对脑室内血肿合并梗阻性脑积水患者，为解除脑积水需采取脑室穿刺外引流或三脑室造漏术［5］。本组患者行脑内血肿清除与经血肿腔将侧脑室与其沟通引流脑脊液，清除血肿减轻血肿的占位效应，降低了颅内压，减轻脑水肿，减少了造成继发性脑损害的毒性物质。未行脑室穿刺外引流术治疗脑积水，避免了脑室穿刺手术创伤。对比同期53例符合本纳入条件仅行脑内血肿清除未沟通脑室引流脑脊液患者中，19例术后扩张脑室较术前变小、脑积水缓解，另34例患者示脑积水程度较术前无变化而行脑室外引流术。术后3月随访，生活能力ADL分级脑内血肿清除与经血肿腔将侧脑室与其沟通引流脑脊液组好于仅行脑内血肿清除术组。仅行脑内血肿清除术组患者中有8例术后随访发生脑积水而行分流手术而多于血肿清除与沟通脑室引流脑脊液组。有此得出基底节区脑出血破入脑室患者，由于大量血肿的占位效应压迫使第三脑室狭窄，加之脑室内积血将三脑室堵塞而形成脑积水。当清除脑内血肿缓解了占位效应，沟通脑室引流脑脊液并清除脑室内部分血肿减少了脑室内积血，使患者脑积水达到了缓解。术中沟通引流，使脑室积血早期引出，减少了术后脑积水发生和脑血管痉挛脑缺血的发生，即在早期减轻了神经系统的进一步损害，改善了患者预后。另外，术后持续引流脑脊液，能有效降低颅内压，可减少脱水药用量。由于脑脊液含有大量神经递质、神经激素和神经调质，如神经生长因子等，具有促进干细胞分化、抗凋亡、诱导神经细胞成熟作用［5］。故脑脊液可经侧脑室进入血肿腔对炎性液进行稀释、冲洗，减轻局部炎性反应，还可对基底节区受损神经组织起营养作用。

总之，基底节区脑出血破入脑室合并脑积水患者行脑内血肿清除与经血肿腔将侧脑室与其沟通引流脑脊液，在清除脑内血肿同时缓解脑积水，有效降颅压，使患者避免了行脑室穿刺外引流术的手术创伤。术中沟通引流，使脑室积血早期引出，减少了术后脑积水发生，有助于改善患者预后。加之脑脊液对基底节区受损神经组织起营养作用，取得了较好的治疗效果。

［1］王忠诚主编 .王忠诚神经外科学［M］.湖北：湖北科学技术出版社，2005：872－875.

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