Onyx胶栓塞医源性硬脑膜动静脉瘘1例报告

孙丽军 吕春雷（通讯作者） 姜文礼

山东日照莒县人民医院 1）普外二科 2）神经外一科 照莒 276514

1 临床资料

患者男，35岁。1a前因“突发头晕、头痛、恶心、呕吐并左侧肢体活动失灵3h”入院。体格检查：患者嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应存在，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体偏瘫，肌力2级，左侧巴宾斯基征（＋），查颅脑CT示右侧壳核血肿，后在局麻下行血肿钻孔引流术，尿激酶注入溶解血肿，5d后复查CT示血肿基本清除，拔管后患者恢复良好出院。现患者因颅骨钻孔区连续性杂音来诊，查脑血管造影检查发现硬膜穿刺处形成动静脉瘘（图1），供血动脉为扩张的脑膜中动脉和大脑中动脉顶支，血液经粗大引流静脉回流至上矢状窦，后在全麻下行DAVF栓塞术，Echalon10微导管配合Silverspeed 0.014微导丝，依次将微导管头端超选进入扩张的脑膜中动脉和大脑中动脉顶支瘘口处，分别注入Onyx18胶0.3mL和0.6mL，闭塞瘘口，复查造影示DAVF完全不显影（图2）。术后患者颅内杂音消失，肢体活动正常。

2 讨论

硬脑膜动静脉瘘（DAVF）是指动静脉直接交通在硬脑膜及其附属物大脑镰和小脑幕的一类血管性疾病，颅内外供血动脉直接与颅内静脉窦沟通，也称为硬脑膜动静脉畸形（DAVM），本病较少见，曾报道天坛医院800例颅内血管畸形中19例患此病（2.4%），可发生于硬脑膜的任何部位，但以横窦、乙状窦、海绵窦及小脑幕多见，多见于成年人，其发病原因目前尚不明确，是先天性还是后天性的尚有争议。从婴儿DAVF以及DAVF与脑AVM或囊性动脉瘤并存的临床特点支持DAVF为先天性的。通过对硬脑膜的超微结构研究发现，硬脑膜存在着极其丰富的血管网，脑膜中静脉系统常与动脉并列行进，而且常常存在着50～90μm直径的“正常的动静脉交通”的特殊结构，尤其在静脉窦附近特别多。近来不少学者发现，该病与外伤、手术、炎症有关，上述因素可致脑膜静脉窦阻塞，区域性静脉高压，静脉回流受阻血流瘀积，致使“正常的动静脉交通”病理扩本例张，发展成为DAVF，本例病人DAVF的发生应与钻孔引流手术有关，因为术前患者无颅内杂音，且现杂音及DAVF发生部位恰为颅骨钻孔处，若钻孔处原有DAVF，则钻孔会引起大出血，而此患者钻孔处并无岀血，此例DAVF的发生可能为脑壳核出血引起颅内高压，同时引起静脉窦内压力增高，而行硬膜穿刺时损伤硬膜“正常动静脉交通”引起静脉回流受阻，并可因无菌炎性反应，致使其病理性扩张，发展成DAVF。

随着本病的发展可导致一系列严重的并发症，故一经确诊均应及时治疗，特别是有出血史、难以耐受的颅内血管杂音（本例病人即是）、进行性神经功能缺失、局部压迫症状者及颅内高压者。其治疗原则是闭塞硬脑膜静脉窦壁上的瘘口，传统的手术有颈外供血动脉结扎，仅有暂时效果。由于瘘口存在，很快使新的侧支循环重复建立，病情复发，并由于结扎了颈外动脉，增加再次治疗难度。随着神经介入血管内栓塞治疗技术和材料的发展，硬脑膜动静脉瘘的疗效有了大幅度提高，为此病提供了获得解剖学治愈的机会。特别是Onyx胶应用于此病的治疗，栓塞剂得以在硬脑膜动静脉瘘超微结构瘘口前动脉和瘘口后微小静脉中充分弥散，治愈率可以达到90%以上。

图1 脑血管造影检查发现硬膜穿刺处形成动静脉瘘

图2 Onyx胶栓塞术后，DAVF不再显影