不同剂量甲基泼尼松龙治疗重症毛细支气管炎疗效观察

唐凤英 (江苏省盐城市妇幼保健院儿科，江苏 盐城 224001)

毛细支气管炎多数是由呼吸道合胞病毒引起的，重症毛细支气管炎多见于1岁以下婴幼儿，尤以6个月以下婴儿发病率高、病情重，年龄越小发生喘憋，引起呼吸、心率等生命体征改变越多，早期积极给予改善通气缓解喘憋对改善毛细支气管炎的症状、体征及缩短病程，减少并发症至关重要。本院治疗组用甲泼尼龙琥珀酸钠2 mg/(kg·次)，2～3次/d，静脉应用，较常规剂量的对照组1～2 mg/(kg·次)，1次/d治疗，取得明显效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:将2011年10月～2012年3月在本院住院的重症毛细支气管炎共60例患儿，均符合《诸福棠实用儿科学》(第7版)重症毛细支气管炎的诊断标准[1]，除外先天性心脏病、支气管异物、结核患儿，年龄1～12个月，其中男36例，女24例，患儿入院均有阵发性剧烈刺激性咳嗽，严重喘憋，烦躁不安，面色苍白，青紫或仓灰，鼻翼扇动，气促，三凹症明显，双肺闻及广泛哮鸣音、湿性啰音。呼吸50～60次/min，心率160～180次/min，心音低钝，肝肋下不大。60例重症毛细支气管炎患儿X线大多表现双肺纹理增粗，部分有肺气肿，点片状阴影。体温均正常或低热，60例患儿随机分成治疗组、对照组各30例，两组患儿年龄、病程、临床表现、辅助检查上比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法:两组患儿常规治疗相同，如抗病毒、硫酸镁类平喘、支气管扩张剂、镇静、吸氧、布地奈得气雾剂及可比特雾化等对症支持治疗。合并细菌感染给予抗感染治疗。治疗组用甲泼尼龙琥珀酸钠注射液(通用名米乐松，粉针剂40 mg/支，由天津药业焦作有限公司生产，国药准字H20030727)2 mg/(kg·次)，加入葡萄糖注射液50 ml，每12小时或8小时1次，疗程3～5 d。对照组1～2 mg/(kg·次)，1次/d。

1.3 疗效判断标准:显效:3 d内咳嗽、喘憋明显减轻，呼吸平稳，鼻煽及三凹征消失，肺部啰音及哮鸣音减少;有效:3 d后咳嗽、气促减轻，鼻煽三凹征基本消失，肺部啰音稍减少;无效:5 d后临床症状及体征无明显变化或加重，仍有明显的咳嗽、气促或伴鼻煽三凹征，肺部啰音无减少或增多。

1.4 统计学处理:两组显效率比较采用χ2检验;气促缓解，喘憋、哮鸣音消失，心率、经皮氧饱和度恢复正常，及住院天数比较采用成组t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效:两组患儿在入院前临床表现、阳性体征无明显差异(P＞0.05)。治疗组患儿显效28例(93.3%)，有效2例(6.6%)，无效0例;对照组患儿显效21例(70.0%)，有效9例(30.0%)，无效0例。两组显效率比较差异有显著统计学意义(χ2=5.45，P ＜0.05)。

2.2 临床症状、体征消失时间、住院时间:对照组气促、喘憋缓解时间，哮鸣音消失时间，心率、经皮氧饱和度正常时间，住院时间分别为(3.78±1.26)d、(3.52±0.68)d、(5.43±1.32)d、(2.82 ±1.24)d、(1.48 ±1.01)d、(9.42 ±1.22)d，治疗组分别为(2.93±1.13)d、(2.95±0.73)d、(4.52±1.01)d、(2.01±0.97)d、(1.05±0.35)d、(8.59±1.21)d，明显短于对照组，两组差异均有统计学意义(t=2.75、3.13、3.00、2.82、2.20、2.64，P＜0.01或0.05)。两组均无明显不良反应。

3 讨论

重症毛细支气管炎多见于6个月以下小婴儿，病原体主要为合胞体病毒，临床表现为病程早期严重喘憋，呼吸困难，导致低氧，呼吸酸中毒，内环境紊乱，最终出现呼吸衰竭，心力衰竭，中毒性脑病等严重并发症，治疗重点为尽快缓解喘憋，改善通气，以减少并发症，缩短病程。该病的发生机制目前尚不十分清楚，通常认为可能和小婴儿解剖结构生理发育有关，婴儿气管及支气管较成人狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，含有丰富的黏液腺，纤毛运动能力差，当呼吸道感染病毒后，毛细支气管上皮细胞因炎性反应坏死，黏膜下水肿，管壁淋巴细胞浸润，平滑肌痉挛，细胞碎片及纤维全部或部分阻塞毛细支气管，使细支气管部分或完全阻塞，临床上表现为持续或阵发性喘憋，而病毒感染无特殊治疗。

目前对毛细支气管炎的免疫机制研究较多，通常认为其发病与Th1/Th2细胞失衡及一些异常因子分泌有关，呼吸道合胞病毒感染后，Thl/Th2亚群功能失调，尤其Thl细胞不被激活，IL－2活性下降，T细胞和自然杀伤细胞活化受阻，对RSV清除能力下降。同时干扰素减少，使其拮抗白介素4(IL－4)促B细胞合成IgE、IgG4的作用减弱。Th2细胞不受抑制，分泌IL－4、IL－5、IL－6等增加，IL－4增多则B细胞合成IgE、IgG4增多，大量的IgE、lgG4可通过Fc段与呼吸道黏膜肥大细胞和嗜碱粒细胞结合使其释放组织胺、白三烯等炎性介质，触发I型变态反应[2]。而毛细支气管炎急性期I型变态反应与哮喘急性发作有极其相似的临床症状及体征，二者之间存在十分密切的内在联系。大量研究显示，哮喘患儿无论处于发作期还是稳定期，体内IL－4及LT水平均高于正常患儿，与哮喘严重程度有一定相关性，在一定程度反映了气道高反应性的严重程度。病毒相关性喘息很可能是由感染和内源性异常免疫反应所至[3]。研究还表明RSV病毒感染IL－13因子分泌增多，IL－13是一种多功能免疫调节因子，主要在激化辅助性Th2分泌，通过激活嗜酸类细胞减少凋亡，促IgE分泌等机制参与炎性反应过程，从而诱导呼吸道高反应形成[4]。有些学者认为RSV感染后可以刺激气道上皮和肺泡巨嗜细胞诱导TNF－a、IL－6和IL－8产生聚集，从而增加气道炎性反应，使支气管平滑肌收缩，血管扩张，血浆渗出水肿，气道腺体分泌增加，导致毛细支气管阻塞[5]。综上所述，毛细支气管炎的发病和异常免疫关系密切，而重症毛细支气管炎患儿因遗传差异至免疫紊乱可能在疾病的发病中占主导地位。此为治疗毛细支气管炎提供新的思路，甲泼尼龙琥珀酸钠是人工合成的中效糖皮质激素，有强大的抗炎作用，其作用机制减轻充血，降低毛细血管通透性，抑制炎性细胞向有炎性反应部位移动阻止组胺，慢性反应物质细胞向炎性反应部位移动及其产生，同时抑制吞噬细胞功能，稳定溶酶体酶，阻止补体参与炎性反应极其免疫抑制，并能增加β2－受体激活敏感性，解除气道痉挛，使气管扩张，从而缓解喘憋，因其对肺组织有较强的亲和力低水钠潴留，起效快，对肾上腺垂体抑制作用小，临床作用已经得到广泛肯定，但其生物半衰期短，作用维持2～4 h。因此，对于重症毛细支气管炎笔者给予2 mg/(kg·次)，2～3次/d以较大剂量维持治疗以持续抑制炎性介质释放，从而减轻气道痉挛，水肿、减少炎性渗出使气道通畅，以增加组织氧和，减少并发症的发生，缩短病程，减轻症状。

本组研究显示较大剂量甲泼尼龙分次静脉滴注治疗重症毛细支气管炎显效率达93.3%，明显优于对照组70%，且气促、喘憋，哮鸣音、消失时间，心率、经皮氧饱和度恢复时间，住院时间均较对照组缩短，差异显著。提示重症毛细支气管炎早期给予较大剂量甲泼尼龙分次维持治疗较小剂量单次治疗效果明显，无明显不良反应。

[1]吴瑞萍，胡亚美，江载芳，诸福棠实用儿科学[M].第7版.北京:人民出版社，2002:1199.

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