B超检查对脾脏破裂的诊断价值

田 丹 (吉林省前郭县中医院，吉林 前郭 131100)

脾脏遭受暴力损伤而发生破裂称脾脏破裂(spleni rupture)。脾是上腹部除肝脏之外的另外一个大的实质性脏器，位于左季肋部，尽管受肋骨和腹壁保护，但其本身组织较脆弱，故受到暴力外伤时容易发生破裂，其发病率占各种腹部损伤的40% ～50%。脾破裂以失血快，病情凶险，死亡率高而成为外科急症之一。迅速而正确诊断与不失时机的予以手术疗法，既重要，又必要，更刻不容缓。诊断主要依靠病史，症状，体征，也需借助实验室检查，诊断性腹腔穿刺，诊断性腹腔灌洗，B超检查，X线检查，CT检查等。B超检查可显示脾外形缺损，左上腹积血或脾包膜下积血的征象[1]。对明确诊断有重要价值。我院2001年～2011年间，收治脾脏破裂患者55例。现将当时B超检查与术后结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组55例中，男36例，女19例。年龄16～68岁，平均35.6岁。55例均有外伤史。

1.2 临床表现:主要表现为腹膜刺激症状和出血性休克。腹痛在伤后立即出现，多自左上腹扩展至全腹，但仍以左上腹为显著，呼吸时腹痛加剧。疼痛可放射至左肩部(kehr征)，常伴恶心及呕吐。病情继续加重后，出现失血性休克，有烦躁、口渴、心慌、四肢无力及呼吸急促等症状，患者表情痛苦，并有神志淡漠，面色苍白，脉搏增快及血压下降等表现。检查可发现上腹部，左下胸部或身体其他部位有外伤伤口或痕迹;有不同程度的腹肌紧张、压痛、反跳痛和叩击痛，以左上腹为著;脾浊音界增大，且较固定;可有移动性浊音，尚可有布兰征(Ballance征)。脾脏破裂程度较轻，出血量少或包膜下出血已停止，症状与体征均不典型。

1.3 方法:仪器使用日产EMB－25.27型超声诊断仪，探头频率3.5 MHz。于左季肋部，左侧腹部采取冠状面，前倾冠状面、横断面、肋斜断面探查脾脏，观察脾脏的大小、轮廓、形态、内部回声。

2 结果

2.1 脾脏破裂超声像特征:①脾实质回声异常，轻者只显示脾实质内回声强弱不均，且范围多较局限;较重者有单发或多发片状无回声或低声区，亦有呈不规则形，边缘不整齐的。提示:脾实质内血肿或多发小血肿。②包膜下血肿者，多呈棱形或不规则形无回声或低回声，位于脾脏包膜下方，当血肿内回声增强时，提示凝血块形成，机化时回声进一步增强。③脾真性破裂时，其包膜连续中断，中断处显示不均质的强回声，脾实质内部为无回声区，并扩延至脾包膜破裂处。④腹腔大量积血可探及无回声区。

2.2 结果:55例均有左季肋部外伤史。腹穿亦皆为阳性。55例行剖腹探查脾切除术，手术探查与B超诊断完全相符(符合率100%)。

3 讨论

脾脏是位于左上腹横膈下的腹腔内脏器。体表投影位于侧后方第9～11肋。其脏面凹陷与胃，左肾，左肾上腺，结肠脾区相邻。脾脏覆有纤维囊，并在脾门以外的表面区域有脏层腹膜覆盖。正常脾脏长度12 cm左右(＜14 cm);宽度一般7～8 cm;厚度一般2～4 cm;儿童脾脏长度一般为(5.7+0.37×年龄)cm;成人脾脏容量220 cm3±75 cm3。脾脏有极丰富的血液循环，实际上是脾动脉与脾静脉间的一个血窦。脾又是体内最大的淋巴器官，约占全身淋巴组织的25%，内含大量的淋巴细胞和巨噬细胞，其功能与结构上又与淋巴结有许多相似之处，故脾又是一个重要的免疫器官。脾脏破裂多系腹部损伤所致。腹部损伤(abdom－inal injury)在平时和战时都较多见，其发病率在平时约占各种损伤的0.4% ～1.8%。腹部损伤又分开放性和闭合性两大类。开放性损伤常由刀刺、枪弹、弹片所引起，闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。无论开放和闭合，都可导致腹部内脏损伤。有文献报道:在闭合性损伤中依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等[2]。腹部损伤的严重程度，是否涉及内脏，涉及什么内脏等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。它们还受到解剖特点、内脏原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。脾脏组织结构脆弱，血供丰富，位置比较固定，故受到暴力打击时最易破裂。按病理解剖脾破裂可分为中央型破裂(破在脾实质深部)、被膜下破裂(破在脾实质周边部分)和真性破裂(破损累及被膜)三种。临床所见脾破裂，约85%是真性破裂。破裂部位较多见于脾上极及膈面，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折存在。破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能，致出血量大，发生休克，甚至死亡。诊断要求迅速而正确，确保施救成功。除依据病史、症状、体征外，在患者情况允许的前提下，可尽快行相关检查方法:

①实验室检查:伤后白细胞很快上升，一般在(15～20)×109/L左右。大量失血的患者红细胞压积和血红蛋白量明显下降。②诊断性腹腔穿刺:较大量出血时可抽出新鲜血液或血性液体。③诊断性腹腔灌洗:应用本方法确诊率可达到97%，并发症低于1%。④X线检查:腹部X线片检查可观察脾脏轮廓，形态，大小和位置改变。⑤CT检查:对脾脏轮廓显示脾脏裂口及脾区内积血图像有特殊的诊断意义。⑥B超检查:B超具有较高的分辨力，几乎可以用于检查所有发生在脾脏的疾病，对诊断脾脏破裂更有价值。

正常脾脏的超声表现:脾脏回声较正常肝脏略低，但明显高于肾脏实质回声。脾脏回声随着年龄增长可略增加，但不如胰腺明显。新生儿及儿童肝脏左叶可向左延伸与脾脏接触，此现象在成人中只有在肝左叶增大及脾大的患者中可以见到。脾脏损伤时，超声显像一般不易显示脾损伤破裂口，但可根据脾脏血肿及腹腔内积血，并结合外伤史判断脾损伤的存在。通常脾脏破裂的征象:脾周出现液性暗区，其大小与出血量有关;脾包膜断裂，脾实质内出现不规则的裂隙暗带，彩色超声检查可显示脾脏有无活动性出血[3]。需特别强调与重视的是在诊断脾脏破裂时亦应注意与脾分叶或先天性切迹，条状和运动伪影鉴别。肝左叶伸延越过中线至脾附近亦会类似脾撕裂。脾脏破裂诊断一经成立，原则上应在抗休克的同时行急症手术。随着近年来脾功能与脾外科研究的不断深入，对脾破裂的处理方法有了很大变化，提出了非手术疗法，脾动脉结扎、破裂修补、腹部分切除以及脾切除后自体脾组织移植等新观点、新方法，旨在保留脾组织和脾功能。显而易见，B超检查对诊断脾脏破裂的价值亦显得更加重要，为临床医师决定采用何种疗法提供了较为可靠的依据。总而言之，超声检查系一种无创伤影像学检测方法，具有无痛苦、无损伤、费用低、简单迅速，准确率高等优势，在诊断脾脏破裂时，可为首选的检测方法。

[1]曲修水，袁立新，崔兆芹，等.实用临床外科学[M].长春:吉林科学技术出版社，2010:132.

[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社，2005:420.

[3]王正国.新编外科诊疗手册[M].北京:金盾出版社，1998:1068.