提高自体脂肪移植成活率的研究进展及临床应用

高明英，李禹楠，孙晓杰 (.延边大学医学院，吉林 延吉 33000;.吉林大学中日联谊医院，吉林 长春 30000)

运用自体脂肪移植技术治疗人体软组织缺损已有一百多年的历史［1－2］。由于自体脂肪组织源于自身，无排斥反应，且移植方法操作简单，不需要切口，不易留瘢痕，术后填充部位形态自然逼真，故自体脂肪成为了临床上最常用的软组织填充物。1889年Meulen首先用游离脂肪移植于凹陷部位，但术后观察发现，移植后脂肪吸收率达到50%以上，不能完全保证治疗效果。直到1986年Illouz等学者提出脂肪抽吸技术并于1988年将注射器内的颗粒脂肪移植至人体凹陷部位，才使得脂肪抽吸技术发展以及脂肪移植重新被人们关注。然而脂肪组织移植后的成活率只在30%～60%，所以如何提高自体脂肪移植成活率成为学者们努力研究的课题。本文结合国内外有关文献做一综述如下。

1 提高脂肪移植成活率的基础研究

1.1 bFGF:碱性成纤维细胞生长因子有促进内皮细胞分裂和血管形成及再生的作用。其可发动炎性反应，活化修复细胞，作用于内皮细胞的趋化因子，在创伤愈合中发挥着作用，并在脂肪移植初期为脂肪提供充足的血供，减少其缺血时间，减少组织坏死几率，从而促进脂肪成活。bFGF在移植后期还可以减少脂肪吸收率［3］。易阳艳在要一致的脂肪中加入一定量的bFGF和庆大霉素［4］，发现bFGF能够促进人体脂肪移植的成活，使面部凹陷畸形脂肪填充治疗效果极大改善。

1.2 VEGF:血管内皮细胞生长因子为血管内皮细胞特异性结合生长因子，能够促进血管内皮细胞增殖和迁移，使血管形成并增加血管内皮细胞寿命，加速创伤愈合。作用于血管形成初期可促使原始血管网的形成。在脂肪移植中被证实VEGF可以促进移植物的血运重建，提高脂肪移植成活率［5］。

1.3 ANG:血管生成素可与VEGF协同在血管的生成中发挥作用。ANG起着血管改建塑形，促使血管形成成熟的且有空间结构的血管网。与VEGF同时存在时ANG可以增加cap管径促进内皮细胞增生，刺激血管再生。此外ANG单独作用时能够加快内皮细胞死亡速度，及血管退行性变［3］。

1.4 HGF:肝细胞生长因子是促内皮细胞生长因子，有着强大的促血管内皮细胞分裂增生及延长细胞寿命，及稳定血管的作用。HGF促血管增生活性远远强大于bFGF和VEGF。郭万里［6］在试验中发现HGF促进大鼠移植物血管增生，提高了脂肪移植成活率。

1.5 PRP:富血小板血浆为将自身全血离心后所得的高浓度血小板血浆，其中富含多种血小板衍生生长因子及其他生物活性蛋白，不仅发挥着生理止血作用，还具有促进组织修复的作用。2007年，Azzena首次将PRP运用到脂肪移植中［7］，为临床提高脂肪移植成活率提供了一个新方法。此后，Cervelli将PRP混合于脂肪组织填充面部凹陷［8－9］，取得了令人满意的临床效果。

1.6 ASCs:脂肪来源干细胞来源于基质血管组分(Stromal Vascular Fraction，SVF)，存在于脂肪细胞之间、血管壁、结缔组织中，但大部分聚集在血管周围。ASCs被人们认为是一种脂肪细胞及血管细胞的双重祖细胞。ASCs既可以分化成脂肪细胞，又可以分化成中胚层来源的多种细胞，具有多向分化潜能。在脂肪移植中，ASCs不仅可以促进脂肪再生还可以发挥组织血管化作用，为脂肪提供营养，提高移植物存活率起着积极的作用。在修复过程中，脂肪细胞对缺氧很敏感，在氧压小于其阈值时24 h内可能死亡。ASCs在缺氧条件下可释放血管形成因子［10］，并可分化为血管内皮细胞［11－12］，是移植后的脂肪细胞更能耐受缺氧环境，在缺氧情况下维持功能72小时。Yoshimura等研究发现自体脂肪辅助ASCs移植可以增强移植脂肪血管化，并维持其体积稳定［13］。

2 提高脂肪移植成活率的临床研究

2.1 脂肪移植的供区和受区:人体不同部位的脂肪细胞代谢不同、血供不同、脂肪组织脂蛋白酶的活性差异也不同。许多医生选择大腿内外侧脂肪作为首选的脂肪来源，因为这些部位脂肪体积小、纤维少、致密完整，处于无血管区。研究发现［14］，大腿处的脂肪组织脂蛋白酶活性高于臀部、下腹部、上腹部，依次递减。所以身体下半部成为脂肪移植理想的供区。脂肪移植的成活率同时也取决于受区脂肪移植后的早期血运建立，在血运丰富的受区移植细胞的成活率较高。Karacaogul等发现肌肉表面疏松的空间及丰富的血供为脂肪存活率提高提供了良好的环境。

2.2 脂肪颗粒的获取方法:在抽取脂肪颗粒时，供区应注射足够的组织膨胀液至针眼处有液体溢出。膨胀液在注射后15 min开始抽吸，使脂肪细胞分离成颗粒状，起到水解刀的作用。现在认可的脂肪颗粒获取方法主要有剪碎法及抽吸法两种。抽吸法包括注射器抽吸和负压吸引器抽吸。张新合等认为剪碎法对脂肪细胞的损伤最轻，注射器法居中，负压吸引器吸脂法最重，负压越大脂肪细胞的损伤就越大。

2.3 脂肪漂洗及纯化:目前多用的方法有两种:离心法和静置法。此二方法主要是为了去除小团块组织和较粗的纤维条索以及将脂肪细胞清洗过滤，洗去膨胀液、红细胞、组织间液及其他杂质。Ramon等研究发现，静置处理后所得的脂肪细胞比离心后获得的脂肪细胞的存活更好一些［15］。雷华等研究发现离心转速≥600 r/min会降低脂肪细胞活性，建议慎用离心纯化脂肪。故纯化脂肪颗粒的方法最好采取“静止悬浮法”，以最大程度的保护脂肪颗粒以免受损［16－17］。静置沉淀后尽量选用中下层脂肪颗粒，因为其中含有丰富的前脂肪细胞，具有更强的生存活性，有利于提高移植脂肪细胞成活率［18］。

2.4 脂肪颗粒注射方法:在脂肪颗粒移植注射过程中严格按照“细针抽，粗针注”的原则，以1.5 mm针径抽吸针进行抽吸，2.0 mm针径注射针进行注射，取得的足够小的细胞比切取的细胞更容易存活。目前学者们大多应用多层次、多隧道、多点位，低压抽吸、低速离心、低容量注射的注射方法，即“三低三多”技术［19］。还有学者认为，隧道的长度及在此隧道中注射的脂肪颗粒量与移植后脂肪成活率有关，在23 cm的隧道内注射0.3～1 ml的脂肪，可是移植后脂肪成活率达90%。近年来，又有学者提出了单方脂肪细胞移植的概念，这个方法有效的避免了移植物中心坏死，保证了每个脂肪细胞都能充分的接触周围的组织获取足够的养分，提高了脂肪移植的成活率［20］。

2.5 术后护理方法:术后局部略加压包扎以减少术后术区血肿造成移植脂肪细胞液化、坏死。也可以在48 h内间断冷敷减少出血。及早的适度按摩可以防止脂肪发生纤维病变。术后3～7 d可采用理疗促进水肿吸收。红外线强大的渗透力可以深入皮下组织，温暖身体内部，赋予细胞力量［21］。除温效外，红外线还可以对细胞产生共振作用，引起人体细胞活化。从而产生改善微循环、解痉止痛、间接消炎、增加体细胞能量的生成、提高神经体液系统调节强度等作用，提高脂肪移植成活率［22－23］。

3 自体脂肪移植在临床上的应用

3.1 面部修复:近年来随着脂肪移植技术研究的不断深入及方法的完善，自体脂肪移植在治疗面部软组织凹陷中占有重要的地位。Ellenbogen于1986年运用脂肪珠成功地修复了痤疮凹陷、面部萎缩及面部瘢痕等。2011年，卢玲等利用自体脂肪颗粒移植修复额颞部凹陷畸形得到满意效果［24］。

3.2 小乳修复:自体脂肪移植隆胸，又称“绿色隆胸”。主要是运用抽吸技术将自体多余的脂肪抽出再将其移植入乳房内，移植成活可增加乳房体积，从而改善小乳症。张东旭等在2007年为小乳症患者进行脂肪移植治疗［25］，小乳改善效果明显，可达到理想的乳房增大效果。

3.3 促进皮肤损伤愈合:自体微粒皮及脂肪可以修复深度烧伤创面。2008年刘顺利等使用混合自体脂肪颗粒和微粒皮移植［26］，促进深度烧伤创面愈合，提高烧伤创面愈合质量，改善关节功能。

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