肝硬化失代偿期并发肝性脑病的临床护理体会

兰春容 (四川省绵阳市中医医院，四川 绵阳 621000)

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。肝硬化晚期即肝硬化失代偿期，常出现上消化道出血、肝性脑病、继发性感染等并发症。其中肝性脑病是肝硬化患者最常见的死亡原因，主要临床表现为意识障碍，行为异常甚至昏迷［1］。其发病凶险，且由于病情复杂，临床疗效差，常反复发生。因此，全面、整体、有效的护理措施可在一定程度上缓解肝性脑病症状，减少复发及降低病死率。本次回顾性分析2010年9月～2012年7月我科收治的46例肝硬化并发肝性脑病的患者，经过有效的护理措施后肝性脑病发生、发展及转醒的改善情况情况等，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:46例肝硬化失代偿期并发肝性脑病患者均系我院脾胃病科住院患者，年龄40～78岁，其中男29例，女17例;乙型病毒性肝炎肝硬化32例，乙醇性肝硬化11例，原发性胆汁性肝硬化3例;肝性脑病Ⅰ期与Ⅱ期25例，Ⅲ期与Ⅳ期21例;46例患者中30例为第一次出现肝性脑病，10例为第二次出现肝性脑病，6例为多次出现肝性脑病。诱发因素:上消化道出血9例，感染12例，高蛋白饮食10例，Tipss术后4例，其他诱因11例。

1.2 护理方法

1.2.1 基础护理(包括昏迷护理):由急诊送入的肝性脑病患者，应安置于安静的病房，由于意识不清，应绝对卧床休息，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，对有躁动不安或昏迷患者应取出义齿、发卡，加床档或使用约束带防止自伤或坠床等意外发生;同时立即给予心电监护及血氧饱和度监测，迅速建立静脉通道(一般为双通道，视病情使用三通道)，按医嘱及时使用抗肝性脑病药物，我科使用门冬氨酸鸟氨酸、精氨酸、支链氨基酸、纳洛酮等药物;静脉输液采用静脉留置针，一方面保护血管有利于抢救药物应用，另一方面，由于患者处于躁动或昏迷状态，可保护血管;补液及营养支持较多，也可静脉高营养改善患者营养状况;另外静脉输注支链氨基酸时须缓慢滴注。

住院肝硬化失代偿患者，加强巡视、细心观察是发现昏迷前期的关键，由于肝性脑病早期症状不明显，故责任护士在日常查房中应密切关注患者的行为举止是否异常，性格、情绪是否较前有所变化，皮肤黄染程度是否有所加深，并记录患者体征情况，大量利尿、大量放腹水、消化道出血、感染、便秘不通畅、镇静药使用不当、电解质酸碱平衡紊乱、大量进食蛋白质等为肝性脑病主要诱因，如发现有昏迷前期症状，在我们认真观察的基础上考虑可能诱因，协助医师诊断及制定治疗方案，尽量减少昏迷发生。昏迷期患者使用约束带需放衬垫，松紧适宜，定时放松;每2小时定期更换姿势，保持床褥平整、干净，尽可能给予气垫床，并用气圈垫在骨突部位，使受压处得以缓解，每24小时采用75%乙醇棉签按摩骨隆突处，预防压疮发生及感染;留置导尿管患者，做好尿道口及管路护理。床档或约束带保护患者，防止坠床。使用约束带需放衬垫，松紧适宜，定时放松。责任护士除了常规严密观察病情、记录生命体征及神志变化之外，可通过刺激或定期唤醒等方法评估患者意识障碍程度。同时，应防止感染及并发症的发生，注重眼睛、口腔、呼吸道、泌尿道的护理［2］。

以上所有情况，都需注意:在临床治疗护理中特别注意加强认真检查，在执行医嘱中再次核对尽可能避免医源性因素影响;保持大便通畅，减少氨及其他毒素的生成和吸收，患者肠蠕动减弱易发生便秘而增加氨的吸收，所以每天了解患者的排便情况，排便需多于1次/d。

1.2.2 心理护理:与患者及家属沟通，肝硬化失代偿期临床症状往往给患者带来不便和痛苦，治疗周期长，费用高，同时病情反复、久治不愈，大多数患者和家属对战胜疾病缺乏信心。患者会产生悲观、抑郁、焦虑等心理变化，并会因此出现患者治疗依从性差、治疗效果不佳的情况。因此，责任护士在进行抢救工作的时候做到忙而不乱，在进行日常护理操作时动作娴熟，增加患者及家属的信任度，减轻患者的抵触，使患者及家属能够主动配合治疗护理［3］;另一方面，在进行系统治疗的同时，护理人员应及时了解患者的思想动态，加强与患者及家属的交流与沟通，从医院、家庭、社会各个层面给予患者理解和关怀。加强疾病常识的宣传教育，针对不同患者耐心进行讲解和开导，并用成功病例鼓励患者，使其保持良好心态，积极配合治疗，从而树立战胜疾病的信心和勇气。

1.2.3 饮食护理:责任护士应该告知患者及家属，开始数天内禁食蛋白质，避免氨基酸在肠道内分解产生氨，宜进食清淡、低脂、低盐的流质饮食，待病情好转或清醒后，每隔2～3天增加10 g蛋白质，逐渐增加至30～60 g/d(40 g/d为宜)，以植物蛋白质为主;昏迷患者行全胃肠外营养，可经静脉滴注10% 葡萄糖溶液，长期输液者可深静脉或锁骨下静脉插管滴注25%葡萄糖溶液和维持营养，主要避免快速输注大量葡萄糖，防止产生低钾血症、心力衰竭和脑水肿。③选用柔软的食物纤维，以利通便，如豆类、谷类中的纤维素和水果中的果胶等，保持大便通畅，可减少肠道毒素的吸收［4］。

2 结果

46例肝硬化失代偿期伴肝性脑病患者，其中肝性脑病I期与Ⅱ期患者25例，未加重即向Ⅲ期与Ⅳ期转变者23例;肝性脑病Ⅲ期与Ⅳ期21例，于24 h后成功苏醒9例，于48 h后成功苏醒6例，于72 h后成功苏醒4例，1周内成功苏醒2例;病情均得到了不同程度改善，其中，预见性护理有效率为92%;临床护理有效率为100%。

3 体会

肝硬化失代偿期伴有肝性脑病虽然病死率高，但只要根据患者病情特点，密切观察患者病情变化，给予精心的基础、心理和饮食护理以及预见性护理，可明显阻断病情发展，以及降低病死率，对提高本病的疗效均有较为重要的意义。

笔者认为，护理工作是临床观察的前哨和临床治疗的向导，肝硬化患者均为反复发作多次住院患者，科室应对具体患者制定出科学、系统的个体护理计划，并有计划、有目的地从基础护理、饮食护理、心理护理、好发诱因及并发症的各个环节入手进行有效的干预，此种干预可操作性强，既有益于了临床治疗，又建立了良好的护患沟通关系。多多沟通，多多进行临床护理操作，通过临床实践不断总结经验，探讨新治疗方法，不断提高肝性脑病的转醒率，降低病死率，挽救患者生命。

［1］陈灏珠.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:2026－2029.

［2］尤黎明，吴 瑛.内科护理学［M］.第4版.北京:人民卫生出版社，2010:225.

［3］李 琴.54例肝昏迷前期的观察与护理［J］.实用医技杂志，2006，13(23):4240.

［4］张雁红.肝性脑病的临床观察与护理［J］.全科护理，2012，2(10):524.