雷忠义主任医师治疗心肌炎III°房室传导阻滞验案1例

范 虹 刘超峰 雷 鹏 武雪萍 于小勇

陕西省中医医院心内科 （西安710003）

雷忠义主任医师从事中西医结合心血管专业临床工作50余年，积累了丰富的临床经验，其运用养心活血汤组方，用治冠心病心绞痛、心衰、心肌炎等病证，屡获良效。有幸师从雷老，见其用该方治愈病毒性心肌炎III°房室传导阻滞［1］患者1例，现报道如下。

典型病例 苏某，女，39岁。主诉：反复心悸，头晕，乏力10年余。患者10年前感冒后出现心悸、胸闷、气短、头晕、乏力伴黑矇，持续约10s，休息后缓解，活动后加重，遂在西安某大医院就诊，查心电图示：III°房室传导阻滞，交界性逸搏，心室率最慢达35次／min，遂收住该院，查肌钙蛋白定量：3ng／mL，心肌酶正常，心脏三位片：左心房轻度增大，心脏B超示：心内结构及各心腔大小未见异常，室壁搏幅未见异常，左室舒张期顺应性正常，收缩功能正常，故诊断为“病毒性心肌炎”。治疗先予维生素C片、辅酶Q10胶囊口服，胸腺肽、能量、参麦针、果糖等静点后无效，遂改以异丙肾上腺素、地塞米松等静点，住院治疗47d，诸症无明显改善，多次复查心电图示II°AVB与Ⅲ°AVB交替出现。每因感冒受凉即致诸症复发加重，遂转而求助中医治疗，于10年前来雷老处求治。雷老初诊：症见心悸、心烦、头晕欲仆，乏力伴黑矇、胸闷、气短、嗜卧、畏寒、纳差，二便尚调。舌淡滞、苔白、脉沉迟。证属阴阳两虚，瘀血阻滞，兼余邪未清。治宜温阳益气，养阴活血，清热解毒，方选养心活血汤加味：西洋参、五味子、制附子、桂枝各10g，麦冬18g，丹参、黄芪、板蓝根、大青叶各30g，陈皮、郁金、川芎各12g，三七粉3g，连翘l5g，莪术10g，12剂，1d1剂，水煎服。患者连服12剂后，心悸、头晕、乏力等症状明显减轻，复查心电图示：II°AVB，心率升至60次／min。患者遂在雷老处坚持服用该方化裁一月余，上症基本消失，劳累、天气变化后略感胸闷、气短，心电图示：I°AVB，心率升至70次／min左右。之后又坚持服该方化裁一年余，随访至今未见病情反复。

讨 论 本案属病毒性心肌炎慢性迁延期合并缓慢性心律失常III°AVB。雷老认为病毒性心肌炎急性期多因外感邪毒、热毒冲心，当清热解毒、护心、清心开窍，以银翘散为主方治疗；及至恢复期、迁延期则热伤心阴，但尚有余邪未清，治以清热养阴，养心凉血，以天王补心丹加味，甚或气阴两伤者，治以益气养阴、护心复脉，以养心活血汤加味治疗；至慢性期已阴阳两虚，缠绵难愈，应扶阳救逆、养阴镇心，方选参附汤加味。

雷老认为心动过缓性心律失常，临证中在病机［2］上须详辨虚实，心动过缓之实证，多因痰饮上犯，心阳痹阻，阴邪窃居阳位，影响气血运行，治宜通阳泄浊宣痹，以枳实薤白桂枝汤合麻黄附子细辛汤加减，虚证乃元气虚馁，心阳不振，阳微不运，而以阳气虚为主，治宜温阳益气，以参附汤为主方。雷老认为心肾阳虚是缓慢性心律失常的共同病理基础，其病位在心，亦涉及肝，肝郁气滞，肝血失调，造成气滞血瘀、血虚，亦可致心脉失养，心率缓慢。治疗应抓住元阳衰惫，心阳不振，气虚血瘀，传导机能低下这一主要病机。本案患者因外感邪毒，热毒冲心，致耗气伤阴，心气亏虚则心阳不振，而脾阳气亏虚，肾阳不足是导致心阳不振的主要原因。因脾为后天之本，气血生化之源，主升清；肾为先天之本，内寓真阳，五脏阳气皆赖此而得以维系。同时气虚则血行不畅，水液运化失常，导致血液淤滞、痰浊内生，形成痰瘀阻络，痹遏胸阳，致心脉失养，心率缓慢。该患者已至疾病的慢性期，病情属危重，阴阳俱伤，邪毒未清。故中医辨证属阴阳两虚，瘀血阻滞，兼余邪未清，病性属本虚标实，病位在心肾，治以温阳益气，养阴活血，兼清热解毒。雷老认为凡阳药、风药、动药，如麻黄、桂枝、附子、荆芥、防风、细辛、麝香、鹿茸等芳香走窜、温阳兴奋之品，均有增快心率作用。故以附子、桂枝温通心肾之阳，黄芪补益心气，并根据阴中求阳的思想，温阳药中掺以阴药，既可起阴阳互根作用，又可敛麻、附、辛之燥烈。故予西洋参、麦冬益气养阴，五味子收敛心气，共敛阳药之温燥之性，丹参、三七粉、莪术活血化瘀，气机不畅则酌加陈皮、郁金、川芎理气活血，行血中之气，余邪未清则加连翘、莪术、大青叶、板蓝根清热凉血解毒，祛除余邪。诸药合用则阳气来复，瘀血得清。雷老认为通过上述方药的应用，既可提高机体对疾病及外环境的抵抗力和适应能力，又能抑制心脏异位兴奋灶的应激灶，改善窦房结、房室交界区功能，增加冠脉流量，降低心肌氧耗，提高心率，加快窦房及房室传导，从而达到改善临床症状，抗心律失常及改善微循环之作用。

［1］黄 宛.临床心电图学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：439.

［2］方梅牛，汪政德.中医药治疗心律失常进展［J］.安徽中医临床杂志，2002，14（8）：226－228.