超声引导系统在臂丛神经阻滞技术中的应用研究

张新龙 柴艳云 王晋平 刘云霞

目前上肢外科手术多采用区域阻滞麻醉方法，而臂丛神经阻滞是最主要的麻醉方法。传统的臂丛神经麻醉定位方法仍以人体的解剖标志进行穿刺定位，以穿刺针触及神经时引发的异感来寻找神经，故成功率较低，且易损伤神经、血管，引起严重的并发症。对于解剖标志不清或变异的患者神经阻滞失败率可高达20%［1-3］。神经阻滞成功的关键在于周围神经定位的准确性。超声引导阻滞是近年来发展起来的用于外周神经阻滞的新技术，在超声监测下向神经束周围注射局麻药以达到周围神经阻滞的目的。本研究比较超声引导下和传统的解剖定位法两种定位方法引导肌间沟譬丛神经阻滞的效果和并发症，探讨并寻找更为有效的臂丛神经阻滞定位方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择118例行择期上肢手术的ASAⅠ～Ⅱ级患者，其中男91例，女27例，年龄18～60岁，体重40～80 kg。排除标准:有颈部畸形、锁骨上肢手术史、神经感觉异常史及局麻药过敏史，进针部位有破损以及感染病灶。麻醉方式均为肌间沟法臂丛神经阻滞，局麻药均使用0.6%甲磺酸罗哌卡因和0.75%盐酸氯普鲁卡因合剂。

1.2 将本组病例随机分为2组，每组各59例，分别使用不同的神经定位阻滞方法，其中Ⅰ组为传统的解剖定位法，Ⅱ组为超声引导定位法。

1.3 麻醉方法 患者入室后开放下肢静脉通路，鼻导管吸氧，监测 BP、ECG、HR、SpO2等，取去枕平卧位，双上肢紧靠躯体，头稍偏向健侧，充分显露患侧颈部。

Ⅰ组:根据解剖定位法确定前、中斜角肌之间的肌间沟间隙后，用22G穿刺针垂直刺进皮肤，略向脚侧推进，直到出现异感或触到横突为止，然后注入局麻药。Ⅱ组:将超声探头置于锁骨上约2 cm，根据胸锁乳突肌、前斜角肌、中斜角肌等显像调整探头，显示臂丛神经的横断面呈3个圆形或椭圆形的低回声区，并位于前、中斜角肌之间。用22 G穿刺针，针尖距离探头1 cm距离处进针，在超声显像直视引导下将针尖平面刺入斜角肌间隙。确定针尖的位置为最优后，开始注入局麻药，并在超声显像实时监视下观察局麻药的扩散和分布情况，直到被阻滞神经完全被局麻药包裹为止。

1.4 监测指标 两组均在注射完成后20 min开始手术。记录神经阻滞的成功率，并发症的发生率和局麻药的用量:麻醉效果神经阻滞评级标准分为:优，手术过程中患者未感到疼痛、无需任何辅助用药;良，患者感轻微疼痛，但尚能忍受，需少量镇静镇痛药(咪唑安定＜5 mg、芬太尼＜0.1 mg);差，患者疼痛难忍，需加用局部麻醉或更改麻醉方式(全麻)。并发症及不良反应包括:血肿、气胸、局麻药中毒、术后感觉异常等。Ⅰ组注射局麻药30 ml。Ⅱ组注射局麻药20 ml。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分数(%)表示，采用χ2检验分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组不同神经定位方法进行臂丛神经阻滞的操作监测结果见表1。

表1 不同神经定位方法臂丛神经阻滞的比较

由表1得知，Ⅱ组的麻醉效果较好，与Ⅰ组比较有显著性差异(P＜0.05)，Ⅱ组的局麻药用量较少且无并发症的发生。

3 讨论

臂丛神经阻滞是上肢及肩部手术常用的局部麻醉方法。具有局部镇痛完全、术中患者意识清醒、并发症少、住院时间短等优点。肌间沟入路是臂丛神经阻滞的常用方法，成功的关键依赖于准确的神经定位。超声引导下臂丛神经阻滞是近年发展起来的一项新的介入超声技术。作为超声应用的新领域正逐渐被临床所重视，该方法能清晰显示臂丛神经的形态及臂丛神经与周围组织的关系，在超声引导下，可动态观察阻滞针的走向和局麻药的扩散情况，将局麻药注射在神经束周围，使之弥散更均匀，神经束完全阻滞率大大提高，并且减少了局麻药的用量［4］。

本研究比较了超声引导下定位法和传统的解剖定位法两种方法实施臂丛神经阻滞麻醉的效果、麻醉药物用量及并发症的发生率，结果表明超声引导肌间沟臂丛神经阻滞，能提高麻醉效果，减少麻醉药物用量，减少并发症与不良反应。

超声引导下臂丛神经阻滞具有明显直观性，而且有利于观察神经周围结构和动态观察局麻药的扩散情况，大大提高了阻滞成功率，缩短阻滞起效时间，延长阻滞持续时间，减少麻醉药用量，最大限度减少神经损伤等并发症。另外，超声引导下臂丛神经阻滞不仅为神经阻滞提供了影像学支持，而且为神经性疼痛封闭治疗提供了探索途径。因此我们认为超声引导肌间沟臂丛神经阻滞可在临床中大力推广。

［1］傅洪，魏安宁.超声与神经阻滞.临床超声医学杂志，2005，7(4):270-272.

［2］RETZL G，KAPPA s，GREHER M.et al.Ultrasonographic findings of the axillary part of the brachial plexus.Anesth Analg，2001，92:1271一1275.

［3］SANDHU N，CAPAN L.Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block.Br J Anaesth，2002，89:254-259.

［4］Marhofer P，Schrogendorfer K，Wallner T，et al.Ultrasonographic guidance reduces the amount of local anesthetic for 3-in-1 blocks.Reg Anesth Pain Med，1998，23(6):584-588.