胰岛素抵抗对急性ST段抬高型心肌梗死患者早期PCI治疗后心肌灌注及预后的影响

王帅

我国冠心病发病率近年来呈明显升高趋势。随着冠心病介入治疗手段的逐步更新，冠心病的死亡率已明显下降［1］。但仍有20% ～30%的患者病变程度特别严重，进而危及生命，人们一直在积极探索更多治疗冠心病的方法［2］。目前对急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI术后心肌灌注以及预后的影响目前尚不完全清楚，本研究将对其进行深入探讨如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2011年10月至2012年4月心内科收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者200例临床资料进行分析，其中男115例，女85例，年龄50～66岁，平均年龄(60.3±5.5)岁，入选标准:① 胸痛持续30 min以上，含服硝酸甘油不能缓解，症状发生至冠状动脉造影时间≤12 h;②心电图至少2个导联ST段抬高≥2 mm或新出现的左束支传导阻滞;③肌酸激酶同工酶(CK-MB)和(或)肌钙蛋白I(TnI)水平大于正常值上限3倍;④ PCI术前TMP分级≤1级。排除标准为:① STEMI＞12 h;② PCI术前TMP分级≥2级;③近期有重大手术、外伤、出血性疾病、脑血管意外和血小板减少症史;④严重肝肾或内分泌及自身免疫性疾病;⑤近期感染性疾病;⑥恶性肿瘤。依据PCI后TMP血流分为两组，即心肌灌注受损组(TMP 0～1级)50例与心肌灌注良好组(TMP 2～3级)150例，另依2010年中国糖尿病防治指南诊断标准中是否患有2型糖尿病分为糖尿病组40例及非糖尿病组160例。非糖尿病组以IRI(胰岛素抵抗指数)≥2.5为界，分胰岛素抵抗组60例及胰岛素敏感组100例，两组2型糖尿病患者一般资料无统计学差异。

1.2 方法

1.2.1 采用Judkins法行紧急冠状动脉造影，由至少两位经验丰富的心脏病介入医师分析冠状动脉病变。至少一支冠状动脉主支或其主要分支(对角支、钝缘支和后降支)狭窄≥70%判定为严重冠状动脉病变，左主干狭窄≥50%定为两支病变。采用Gensini评分系统对每支血管病变程度进行定量评定。PCI术前和术后的TMP分级:0级，无心肌显影和造影剂浓聚;1级，有少许心肌显影或造影剂密度很低，造影剂灌注排空很慢，淤滞于心肌内＞30秒;2级，中度心肌显影和造影剂浓聚，但少于同侧或对侧非梗死相关动脉，心肌显影持续3个心动周期但＜30秒;3级，正常心肌显影，与非梗死相关动脉造影时的造影剂密度相当，心肌完全灌注。所有入选患者均行急诊PCI，并且据TMP分级标准分为无复流即心肌灌注受损组(TMP 0-1级)和心肌灌注良好组(TMP2-3级)。

1.2.2 采用自我平衡模型分析法(HOMA)指数(IRI)评价胰岛素抵抗，即IRI=［空腹血糖(mmol/L)×空腹胰岛素(mU/L)］÷22.5。以IRI≥ 2.5为胰岛素抵抗，IRI＜2.5对胰岛素敏感。

1.3 观察指标

1.3.1 观察心肌灌注受损组和心肌灌注良好组预后术后6个月主要心血管事件(MACE)发生率情况;

1.3.2 观察胰岛素抵抗组和胰岛素敏感组预后术后6个月主要心血管事件(MACE)发生率情况;

1.3.3 观察胰岛素抵抗组IRI和TMP分级相关性情况。

1.4 统计学分析 采用统计学软件SPSS 15.0建立数据库，计数资料通过卡方检验分析，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心肌灌注受损组和心肌灌注良好组预后术后6个月主要心血管事件(MACE)发生率情况(如表1)

表1 心肌灌注受损组和心肌灌注良好组预后术后6个月主要心血管事件(MACE)发生率情况

2.2 胰岛素抵抗组和胰岛素敏感组预后术后6个月主要心血管事件(MACE)发生率情况(如表2)

表2

2.3 胰岛素抵抗组IRI和TMP分级相关性情况 胰岛素抵抗组IRI和TMP分级呈现明显正相关，r=0.452，P＜0.05.

3 讨论

急性心肌梗死治疗的关键是尽早给予冠状动脉血运重建，恢复冠状动脉血流和心肌组织的再灌注。尽早恢复梗死相关动脉的血流有助于缩小梗死面积，保护心功能，提高生存率和生存质量。有研究证实［3］无论在糖尿病患者或非糖尿病患者，胰岛素抵抗(IR)均是冠心病发病和急性心肌梗死发生的危险因素。早期经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已成为当前急性心肌梗死患者再灌注心肌的重要措施，它可迅速再通血管、挽救濒死心肌以及改善患者的近期和远期预后，而且成功率显著高于其他治疗措施。但是，急诊PCI术后无复流发生几率显著高于病情稳定后再行PCI的患者。其影响因素甚多，如微循环栓塞、微血管痉挛、基质水肿压迫小血管等。以往研究表明，胰岛素抵抗(IR)是糖尿病患者冠心病发病的高危险因素。在糖耐量正常的冠心病患者中，IR也增加心血管事件的发生率。笔者通过心内科收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者200例临床资料进行分析，结果表明，心肌灌注良好组术后6个月主要心血管事件(MACE)发生率均低于心肌灌注受损组，同时胰岛素抵抗组术后6个月主要心血管事件(MACE)发生率高于胰岛素敏感组，胰岛素抵抗组IRI和TMP分级呈现明显正相关，提示胰岛素抵抗影响了急性ST段抬高型心肌梗死患者早期PCI治疗后心肌灌注效果，影响了PCI近远期预后，临床应加强对急性ST段抬高型心肌梗死患者早期PCI治疗的胰岛素抵抗干预，预防无复流及慢血流的发生，提高患者的预后效果。

［1］董洁，齐晓勇，董涛，等，胰岛素抵抗对急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗前后血管内皮功能、凝血功能及心肌组织灌注的影响.中国循环杂志，2008，23(5):336-339.

［2］许官学，石蓓，沈长银，等，胰岛素抵抗在急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后再狭窄中的作用.第三军医大学学报，2010，32(7):725-727.

［3］苏征佳，陈桢玥，陆国平.胰岛素抵抗对急性ST段抬高心肌梗死患者院内预后的影响.国际心血管病杂志，2010，37(3):173-176.