名中医岳良明用温阳利水法治疗慢性充血性心力衰竭的经验

苏 钊 四川省广元市中医院急诊科 （广元 628000）

岳良明主任医师是广元市中医院业务院长、四川省名中医、广元市首届十大名中医、成都中医药大学兼职教授，广元市学术技术带头人，广元市中西医结合内科专委会主任委员。从事临床工作30余年，对中西医结合治疗内科疾病积累了丰富的临床经验，尤其擅长对心血管病、血液病的诊治。岳良明主任医师运用温阳利水、益气活血法治疗慢性充血性心力衰竭颇有独到之处，笔者有幸随师左右，略窥其一二，现将其经验总结如下。

1 病机探源 岳良明主任医师认为，心肾阳虚是导致心衰发生的直接原因，气（阳）、血、水病变构成了心衰病理实质的内涵，气（阳）虚→血瘀→水停的演变则是其病变规律。心力衰竭属本虚标实之证，其中以气虚阳虚为本，血瘀、水停为标[1]，病理属性而言，心衰以心为本，他脏为标，心衰病位在心，却不局限于心。水湿、瘀血于肺，则肺气不降，不能平卧，呼吸短促。心病及肾，水不化气，气滞而为水肿。脾为统血之脏，火不生土，则脾失运化而腹胀、纳呆、呕恶等。肝藏血，若心病及肝，肝失疏泄之机，血结于内则肝脏肿大。可见充血性心力衰竭为本虚标实，虚实夹杂，涉及心肺脾肾多个脏器，终致脏腑功能失调。其病机要点是阳气受损，血瘀水阻而为病。正如《医学入门》指出：“血行气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝。”因此，心中阳气亏虚是心衰的内因；阳气亏虚可导致血瘀，也可导致水饮停积；反之，血瘀水饮可导致阳气亏虚进一步加剧，从而形成恶性循环，使病情不断恶化。因本病病机以心阳气虚为本，血瘀、水饮为标[2]，必须权衡标本轻重程度而有所侧重，阳虚补阳为主，适当兼顾其它相关脏腑。血瘀、痰浊、水湿不可不除，但攻邪不能过急。故临床上强调扶正固本、益气养血、提高正气。

2 治法探识 岳良明主任医师认为，温阳利水、益气活血法是治疗慢性心力衰竭的常用方法，温阳益气可增强心肌收缩力，改善心脏泵血功能，而利水药本身可减轻心脏前负荷，活血法可显著增加血液的流动性，降低血液粘滞性，降低血流阻力，减轻心脏负担，增加肾血流量，使尿量增加，起到消肿化瘀目的，从而改善血液流变学状态，改善心功能不全。益气温阳治其本[3]，方用金贵肾气丸和栝楼薤白半夏汤为基础方，故当以“温阳、利水、益气”为基本大法。岳良明主任医师强调，在运用温阳利水时[4]，一方面要权衡痰瘀之侧重，贯彻痰瘀并治；另一方面要区分标本虚实，虚则补之[5]，实则泄之，以攻不伤正、补不滞邪为原则。

岳良明主任医师治疗慢性心力衰竭以金贵肾气丸和栝楼薤白半夏为基础方，凡痰湿偏重，症见胸闷、心悸、麻木、面白、纳呆、泛呕、舌胖苔腻、脉滑，治宜温阳化湿，加用远志、石菖蒲、檀香、陈皮、旋复花等；瘀血偏重，症见心悸、胸闷痛、唇甲青紫、舌质紫暗或有瘀斑、脉结代，治宜温阳行气、活血化瘀，合用丹参饮，加用川芎、赤芍、桃仁、红花等；阴寒偏重，症见胸痛彻背、胸闷、气急、不能平卧、面色苍白、四肢厥冷、舌苔白、脉沉细，合用苏合香丸，加用檀香、郁金、香附子等；气阴两虚，症见胸闷隐痛、时作时止，心悸气短、面色少华、头晕目眩、遇劳则重，舌偏红、脉细无力，合用生脉散合归脾汤；阳气虚衰，症见胸闷气短、畏寒、腰酸、乏力、面色苍白、唇甲淡紫、脉沉细，重用红参、龙骨、牡蛎等，若肾阳虚衰不能制水，症见心悸、喘促、不能平卧，小便短少、肢体浮肿，合用苓桂术甘汤加用猪苓、车前子、葶苈子、大枣等，随证加减。

岳良明主任医师在治疗本病时运用了附片和半夏，在祖国医学属于“十八反”临床禁忌，导师从医30余年，不断总结和挖掘，运用本方20余年，取得了较好的治疗效果。

岳良明主任医师强调，治疗的同时应注意舌诊的变化，舌诊对治疗效果和病情预后有一定的参考价值。痰湿证粘腻厚苔变薄则预后较好，血瘀证舌紫暗转轻则预后较好，寒偏盛舌苔白转薄预后较好，反之则病情加重，预后较差。

3 典型病案

3.1 冠心病心功能不全 何某某，男，52岁，干部。诊断为冠心病、心功能不全两年，曾在本市多家医院治疗，好转出院后反复发作。症见胸闷、气短、胸前区隐痛不适，肢体酸软无力、怕冷、痰多、双下肢轻度水肿，舌苔白腻，脉滑。证属心阳不振，痰湿内阻，治宜温通心阳，豁痰开结。方用：附片、牡丹皮、熟地黄、山茱萸、陈皮、半夏、怀山药各12g，茯苓 、丹参各30g，泽泻、桂枝各10g，栝楼、川芎各18g，猪苓、薤白各20g，檀香6g，旋复花15g。1d1剂，同时口服单硝酸异山梨酯缓释片60mg，螺内酯、速尿片各20mg，1d1次，复方丹参滴丸5粒1d3次。服7剂后诸证减轻，二诊时停用螺内酯、速尿片，服7剂，诸症明显减轻。三诊时停用单硝酸异山梨酯缓释片、复方丹参滴丸，予以原方减去猪苓服2月后，诸症渐除，随访半年生活质量明显提高。

岳良明主任医师认为冠心病后心功不全属于疾病的发展规律，多由于胸中阳气不振，兼有痰湿瘀互结，治疗应以温通心阳，豁痰化瘀，注意配合心脏基础用药，做到中病即止，配合中药治疗，即可减轻由西药带来的不良反应，同时提高患者的生活质量。

3.2 风心病心功能不全 高某某，女，58岁，农民。诊断为风心病、心功能不全5年，曾多次多家医院治疗，好转出院后反复发作。症见胸闷、心悸、气短、喘促、不能平卧、头晕乏力、畏寒肢冷、面色苍白、唇甲淡白、纳呆、小便短少、肢体浮肿、舌淡白、脉沉细。证属心肾阳虚，瘀血内阻，治宜温阳、益气、利水、化瘀。方用：附片、栝楼、川芎各18g，熟地黄、半夏、山茱萸、怀山药、牡丹皮各12g，泽泻、桂枝、白术各10g，茯苓、人参、丹参各30g，葶苈子、大枣各15g，甘草3g，薤白、猪苓各20g。1d1剂，同时口服单硝酸异山梨酯缓释片60mg，螺内酯、速尿片各20mg，地高辛0.125mg 1d1次，复方丹参滴丸5粒，潘生丁25mg 1d3次。服5剂后诸证减轻，二诊时减去葶苈子、大枣，附片用量12g，服用10剂后，诸症明显减轻。三诊时停用螺内酯、速尿片，地高辛，原方加用檀香6g，服用3月后诸症渐除，随访半年生活质量明显提高。

岳良明主任医师认为该证属于心阳虚衰，胸阳不运，气机痹阻，血行瘀滞、累及于肾，肾阳虚损，不能制水，水湿内停，气虚、阳虚为本，血瘀、水停为标。治宜温阳益气、利水化瘀，本方重用附片、人参，以温阳、益气为先，补虚泻实、升清降浊，可起到较好的效果。

[1]王清海.慢性充血性心力衰竭的疑难性和中医药治疗对策[J].中西医结合心脑血管病杂志，2005，3（10）：892-894.

[2]曹雪滨 .充血性心力衰竭中医证治规律研究的思路及意义[J].现代中西医结合杂志，2004，13（3）：415-416.

[3]孙伯青 .益气活血法治疗充血性心力衰竭的临床研究[J].中国中西医结合急救杂志，2006，13（1）：44-47.

[4]郑 军 .温阳利水法治疗慢性心力衰竭48例[J].陕西中医，2005，26（2）：102-103.

[5]吴勉华.养心通脉合剂治疗充血性心力衰竭的临床研究[J].山东中医杂志，2007，20（12）：715-718.