抗精神病药物致恶性综合征患者改良胃管留置方法的效果

魏蕤荭 张冬红 霍素芬 田晓杰

新乡医学院第二附属医院神经内科 新乡 453002

恶性综合征（NMS）是抗精神病药物最严重的不良反应之一，严重威胁患者的生命安全，是精神科常见的危重症之一。常伴有意识障碍、肌强直、吞咽困难，患者无法由口进食，加上消耗性体质，营养低于机体需要量，胃肠内营养液价格低于肠外营养液，同时胃肠内营养液可维持肠道菌群平衡，有效预防消化道不良反应。因此，鼻饲成为NMS患者的主要营养方式。然而，由于患者意识欠清、全身肌张力高，不能有效配合，常常会出现鼻饲置管困难，甚至发生并发症。我科自2010-05以来，实行改良后的鼻饲置管法，取得较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008-05—2012-09我院神经内科住院的恶性综合征患者35例，均按Pope等及Levenson等提出的诊断标准确诊［1］。将2010-05—2012-09收治的20例患者设为实验组，男13例，女7例，平均年龄（31.01±10.10）岁，平均病程（7.55±4.23）a；将2008-05—2010-04收治的15患者作为对照组，男10例，女5例，平均年龄（32.92±11.20）岁，平均病程（8.93±4.32）a。2组患者均采用16F高弹鼻饲管，鼻饲营养液均为华瑞制药肠内营养液。2组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组：鼻饲程序按照全国高等学校教材本科护理专业教科书《基础护理学》鼻饲法中插管法进行。

1.2.2 实验组：根据以往NMS 患者插管过程中出现的问题，查阅有关资料，采取如下改良方法，具体包括：①与患者的沟通与解释贯穿于操作的全过程。置管前向患者详细解释操作的目的、意义、注意事项以及操作过程中可能出现的不适，消除紧张和恐惧。置管中尤其是当胃管插入咽喉部时，随着胃管的置入嘱患者做吞咽动作，即使对意识欠清患者也不能省略解释和沟通。②运用放松疗法到置管的每个步骤。置管前做好操作前的解释工作，解除患者紧张感；操作中嘱患者做深呼吸，与其交谈转移注意力并交代配合的方法，达到全身放松；置管后做好健康教育，以肢体语言安抚患者。③体位：NMS患者全身肌张力高，无法采取坐位和半坐位，根据解剖学原理，采取右侧卧位置管可使胃管顺利插入。④胃管置入的长度：教科书上规定一般成人胃管插入45～55 cm，对于NMS患者应根据身高、禁食的时间等情况具体掌握，一般为60～70cm。⑤操作前首先吸净口腔分泌物和痰液，让患者休息片刻再插入。⑥确认胃管在胃内的方法应先“抽”，再“看”，后“听”。插管过程中要注意观察病人的病情变化，出现异常，暂停插管并报告医生。

1.2.3 评价标准：插管顺利，无拔出重插，无中途反复退出，为插管一次成功；在置管过程中鼻胃管经鼻腔卷曲入口腔或置胃管于咽喉部后拔出重插，为插管一次不成功。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件包处理计数资料和计量资料，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2组患者应用不同的插管方法，一次置管成功率比较差异有统计学意义（χ2＝4.38，P＜0.05），见表1。从表中可以看出，对照组用传统法插管，一次成功率60%；实验组用改良法插管，一次成功率90%，高于常规法。实验组中2例二次置管成功患者，是因高度紧张，自行将进入咽喉部的鼻胃管拔出，经耐心解释后，继续用改良法插管成功。

表1 两种插管方法效果比较 （n）

3 讨论

3.1 沟通、解释以及放松疗法的必要性 留置胃管作为一种应激源，可使患者产生较强的生理、心理应激反应，出现紧张、恐惧等心态，护理人员在与患者交流沟通时必须明确一个目的就是化解病人不安全感，这些反应虽说是当事人在其人身安全面临严重威胁时的常见心理和行为表现［2］，但过分的紧张恐惧可使喉部收缩，喉腔变窄；另外抗精神病药物的不良反应也使咽喉部肌肉功能失调，上述两种因素的协同作用，大大增加了置管的难度，从而增加患者的痛苦。应用良好的沟通技巧、放松疗法，可消除患者的紧张恐惧心理，既使咽喉部肌肉放松，又提高了患者的配合度，缩短了操作时间，减少胃管对鼻黏膜和食道的刺激，一定程度上避免因躁动而造成胃管误入气管，这些都减少了患者的痛苦［3-4］，提高了置管的成功率。

3.2 体位 NMS患者全身肌张力增高，阵发性抽搐，无法采取坐位或半坐位插管，利用平卧位插管，当胃管进入咽喉部时，由于颈部肌肉紧张，无法将患者头部托起靠近胸骨柄来增大咽喉部通道的弧度。因此，我们采取右侧卧位进行插管，取得良好的效果。另外，NMS患者常常会出现口腔分泌物、呼吸道分泌物增加，容易产生恶心、呕吐，而发生反流；另一方面，胃管的插入使食道相对关闭不全，胃内容物以反流至口腔，经气管而误入肺，同时胃管的置入更进一步减弱咽反射，并使食管下端括约肌的扩张开放作用越大，患者取仰卧位更容易发生食物反流［5］。因此，右侧卧位既可提高插管的成功率，又可预防并发症的发生。

3.3 置管的长度 胃管置入深度应根据胃管最末测孔距尖端长度＋耳垂-鼻翼-剑突＋4～5cm，一般为60～70cm。NMS患者大多长时间不能自口进食，胃内容物很少，如果插入的深度不够，判断时常常不能听到气过水声。对照组5例患者出现此种情况，经再次插入后才能得到准确的判断；此外，胃管置入较深，鼻饲时利用流体学知识，可预防食物反流，避免误吸的发生。

3.4 确认胃管是否在胃内的三种方法 NMS患者大量使用过抗精神病药物，致使整个精神状态差，对各种刺激的感觉阈值增高，反应迟钝。因此，每次置入胃管后必须采取三种方法进行确认是否在胃内，才能进行注食。应改变常规的检查方法一“抽”二“听”三“看”，改良为一“抽”二“看”三“听”的方法。对照组有4位患者先进行听诊气过水声，没判断清楚，然后又检查有无气泡溢出，结果有大量的气泡溢出，而影响了正确的判断。

恶性综合征的严重锥体外系反应-肌强直、肌阵挛，影响患者的吞咽功能，从而增加呼吸道梗阻的危险性，如在此状态下进行吸痰或插鼻饲管刺激口腔与咽部，往往加重肌阵挛发作，使鼻饲置管非常困难。本研究表明，改良式插胃管方法的确能提高NMS患者插管一次成功率，是一种简便、安全、有效的方法。

［1］郑瞻培.恶性症状群［J］.上海精神医学，1991，新3（增刊）：70-73.

［2］赵改凤，张彩霞.人际关系模式及其在急诊护理中的作用［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（2）：51-52.

［3］李建敏，王瑞芳，都婴婴.留置胃管方法改良152例分析［J］.中国误诊学杂志，2007，7（3）：555.

［4］苏昇，孙淑君，宋婷婷，等.放松疗法在脑卒中留置胃管中的应用25例分析［J］.中国误诊学杂志，2008，8（28）：6 994-6 995.

［5］曾海娟.ICU 危重患者鼻饲并发症的原因分析及护理对策［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（6）：37-38.