A波在2型糖尿病周围神经病变诊断中的应用价值

顾 霖，董吉祥，李 骏

(苏州明基医院内分泌科，江苏苏州 215006)

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症，几乎占47%-91%，大多数报道在60%左右。神经病变症状和体征的出现往往迟于病理改变，早期诊断、早期治疗至关重要[1-3]。A波是电刺激运动神经时出现于M波之后的一种肌肉反应，恒定被次强电刺激激发，常被超强电刺激消除，出现A波提示患者可能存在脱髓鞘性神经病变，本研究旨探讨A波在诊断早期DPN中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究组(DM组)选取2型糖尿病患者83例，男56例、女27例;年龄22-85岁，平均(56.46±13.00)岁，上述患者符合《中国2型糖尿病防治指南(2010年版)》的诊断标准。对照组(DZ组):排除糖尿病且无周围神经病变临床表现，40例，男24例、女16例，年龄20-76岁，平均(56.18±11.43)岁。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 检测方法 所有患者均在我室行神经传导电生理检测。采用美国Nicolet VikingSelect肌电诱发电位仪，选用表面电极记录正中神经及胫神经的F波。F波检测开始后，受检者完全放松，如肌电图结果中含有任何运动单位电位，必须剔除。正中神经和尺神经刺激电极分别置于腕部和肘部，于拇短展肌或小指展肌处记录;腓总神经和胫神经刺激电极均置于踝部，分别于趾短伸肌、展肌处记录。于上述刺激电极近端8cm处用马鞍刺激器刺激被检神经。检测仪滤波放大器带宽为20-2000Hz，扫描速度为5-10ms/cm，灵敏度为0.2mV/div，刺激频率为1Hz，时限0.2ms，方波脉冲波形，刺激强度以高于激发机体最大M波强度的10%-15%为准，连续刺激20次;测量F波平均潜伏期和出现率。A波限定为具有恒定形态和潜伏期，并出现于M波之后的晚成分，20次刺激中至少出现8次，颤抖＜小于0.5ms。并行感觉功能检测结合临床表现综合评判周围神经损害。正常值参照本室及北京协和医院肌电图室。

1.3 统计分析 采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，组间计数资料的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 周围神经损害和F波异常表现及出现率比较 DM患者中，共有53例检出周围神经损害，占63.86%，与DZ组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。DM患者，F波潜伏期延长25例，占30.12%;出现率降低47例，占56.63%;F波潜伏期延长合并出现率降低20例，占24.10%;F波合计异常52例，占62.65%，与DZ组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1:

表1 周围神经损害和F波异常率

2.2 A波检测结果比较 DM组在F波检测时31例出现了A波，占患者总数的37.35%;DZ组2例出现A波，占患者总数的5.00%;DM组A波检出率明显高于DZ组，组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。在DM组出现A波的31例病例中，12例(占DM组的14.46%)未发现F波异常、19例(占DM组的22.89%)发现F波异常，DZ组中检出A波的2例皆存在F波异常;F波异常的DM组和DZ组A波检出率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2:

表2 F波异常时DM组和DZ组A波检测结果比较

2.3 胫神经和正中神经A波检测结果比较 DM组共检测332条神经F波，其中有39条神经在F波检测中出现了A波，占11.75%。其中胫神经38条，占97.44%;正中神经1条，占2.56%。胫神经A波检出率明显高于正中神经，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3:

表3 胫神经和正中神经A波检测结果比较

3 讨论

F波异常可反映周围神经近段的病变。本研究中DM患者组F波异常率高达62.65%，与廖晓凌等报道一致[4]。在进行F波检测时可以观察到A波，一般认为，出现轴突反射，常提示神经再生，是慢性神经病变过程中非常多见的一种现象[2]。Puksa等报道，A波是神经近端部分轴索侧生芽枝所引发的电位[3]。

据报道，健康人群中胫神经A波的出现率为0.7%-4%[5-6]。本研究中，DM患者胫神经、正中神经A波的出现率分别为22.89%和0.60%，胫神经A波的出现率明显高于健康人群，而正中神经A波的出现率与上述报道相符。DM患者胫神经A波的检出率明显高于正中神经，提示A波在下肢神经出现对诊断DPN具有意义。F波异常是评判周围神经病变的一个重要指标，本研究中F波异常的DM组和DZ组中A波的检出率比较差异无统计学意义，可能与相应对照组样本量偏小有关，且国内外目前尚无相关报道数据;但DM组A波检出率明显高于DZ组，提示A波可能在糖尿病患者早期周围神经损害的诊断中，相对于F波等具有一定的互补价值，可以提高周围神经损害阳性检出率。

本组患者在F波检测时采用的是超强电刺激，因此，在兴奋神经纤维的同时，冲动逆向向上传导至旁触，再沿着另一根神经纤维折回并向远端传导，由此产生A波，当兴奋的神经纤维与周围多根神经纤维存在旁触时可能产生多发A波;或者仅兴奋某一根神经纤维，神经冲动逆向传导造成该纤维近端再兴奋，由此产生的冲动又沿着同一根纤维向下传导，从而产生A波。2型糖尿病神经损害是脱髓鞘和轴损害混合型改变，脱髓鞘改变为主要表现，可为多发性或节段性，是一种慢性神经病变，可见髓鞘再生及神经的芽生现象。这样的病理改变可能是A波形成的病理基础。

综上所述，临床上当患者出现A波时，提示患者可能存在脱髓鞘性神经病变，应引起足够重视。A波对于早期DPN的诊断可能具有重要参考价值，国内仅见少量相关报道，但具体机制尚不清楚。临床上，F波和A波与常规神经传导速度检测相结合，可以提高DPN诊断的阳性率。

[1] 唐彦，谈跃.糖尿病周围神经病变的诊断进展[J].中国现代医生，2010，48(1):9-11.

[2] 卢祖能，曾庆杏，李承晏，等.实用肌电图学[M].北京:人民卫生出版社，2000.365-366.

[3] Puksa L,Stålberg E,Falck B.Occurrence of A-waves in F-wave studies of healthy nerves[J]. Muscle Nerve,2003,28(5):626-629.

[4] 廖晓凌，张国华，高长玉，等.糖尿病患者及健康人的F波研究[J].现代电生理学杂志，2003，10(2):81-83.

[5] Bischoff C,Stålberg E,Falck B,et al.Significance of A-waves recorded in routine motor nerve conduction studies[J].Electroencephalogr Clin Neurophysiol,1996,101(6):528-533.

[6] Rowin J,Meriggioli MN.EIectrodiagnostic significance of supramaximally stimulated A-waves[J].Muscle Nerve,2000,23(7):1117-1120.