3种麻醉诱导方式对患者气管插管应激反应的影响

陈宏英 林 琳 梁淑娟 刘学双

(河北省秦皇岛市第一医院麻醉科 河北秦皇岛 066000)

起的心血管反应大于切开皮肤，甚至外科手术。全麻诱导和气管内插管可以导致机体的应激反应，出现以交感神经兴奋和垂体-肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌反应，使机体分解激素增多，合成激素减少，导致心跳加快、血压升高、血糖增高等一系列反应，可造成心肌耗氧量和颅内压升高，严重者可发生心律失常，甚至危及患者生命。为保持术中心血管系统的稳定以及术后尽快恢复，我们探讨3种麻醉诱导方式对气管插管时应激反应的抑制作用，为选择插管时的麻醉诱导方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1～12月在我院行择期手术的全麻患者120例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为3组。依托咪酯组(E组)，丙泊酚组(P组)，依托咪酯复合丙泊酚组(F组)，每组40例。排除术前有高血压、冠心病、心律失常的患者。

1.2 麻醉方法 所有患者均于术前30分钟肌注鲁米那钠100mg、阿托品0.5mg。入室后开放上肢静脉，输入乳酸林格氏液，面罩吸氧。诱导时，静脉注射咪达唑仑0.1mg/kg、芬太尼3μg/kg。E组静脉注射依托咪酯0.4mg/kg;P组静脉注射丙泊酚2mg/kg;F组静脉注射依托咪酯0.2mg/kg+丙泊酚1mg/kg。待患者意识消失后，给予维库溴铵0.1mg/kg，充分去氮给氧，肌松完全后气管插管，呼吸机维持呼吸。若诱导中发生心动过缓(HR＜50次/min)，静脉注射阿托品0.5mg;发生低血压(SBP＜80mmHg)，静脉注射麻黄素10mg。

1.3 监测指标 入室后常规进行生命体征监测，记录患者在诱导前(T0)、诱导后1分钟(T1)、诱导后3分钟(T2)、插管后1分钟(T3)、插管后3分钟(T4)、插管后5分钟(T5)的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SPO2)和脑电双频指数(BIS)值。

1.4 统计学处理 所有数据SPSS 13.0版统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差()表示，比较采用t检验、重复测量资料的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 3组间年龄和体质量均无显著差异(P＞0.05)。见表1。

2.2 血流动力学的变化 与诱导前(T0)比较:E组在诱导后(T1、T2)血压、心率无明显变化(P＞0.05)，在插管后(T3、T4、T5)血压、心率明显升高(P＜0.05);P组在诱导后(T1、T2)血压、心率明显下降(P＜0.05)，在插管后(T3、T4、T5)血压、心率无明显改变(P＞0.05);F组在诱导及插管期间血压、心率保持平稳，无明显变化(P＞0.05)。组间比较:F组在诱导后(T1、T2)血压、心率高于 P 组(P＜0.05)，在插管后(T3、T4、T5)血压、心率低于E组(P＜0.05)，见表2。

2.3 脑电双频指数的变化 诱导后3组患者的BIS值均明显下降，E组下降程度最低，P组下降程度最高，差异有显著性(P＜0.05)。气管插管期间E组的BIS呈一过性上升(P＜0.05);P组和F组均无明显变化(P＞0.05)，而是呈时间依赖性缓慢回升。见表3。

表1 3组患者一般情况(±s)

表1 3组患者一般情况(±s)

组别 年龄(岁) 体质量(kg)E组47.2±9.4 66.3±10.5 P组 46.8±10.4 67.2±9.9 F组48.3±8.2 65.1±11.7

表2 3组患者血流动力学的变化(±s)

表2 3组患者血流动力学的变化(±s)

注:与T0比较，*P ＜0.05;与P组比较，#1 P ＜0.05;与E组比较，#2 P ＜0.05

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 SBP(mmHg) E 125.1±14.3 117.0±16.4 118.4±17.2 137.7±18.3* 136.9±17.8* 135.2±19.1*P 123.9±13.1 110.6±14.6* 105.4±13.3* 127.1±10.4 124.6±12.2 125.3±11.6 F 124.4±14.8 118.5±13.2#1 119.7±12.6#1 121.6±14.3#2 122.9±11.9#2 121.8±14.6#2 DBP(mmHg) E 76.4±7.7 74.5±7.9 71.1±11.5 84.3±10.2* 83.8±9.6* 83.6±10.3*P 72.7±7.5 62.3±9.7* 60.8±10.1* 78.8±9.6 78.1±8.2 74.2±8.9 F 75.3±7.9 72.7±7.6#1 69.9±8.4#1 76.2±8.6#2 75.9±9.3#2 74.4±9.5#2 MAP(mmHg) E 91.4±7.8 89.2±8.6 90.1±6.9 119.2±9.7* 118.8±7.8* 117.4±8.3*P 89.7±8.4 80.1±7.8* 75.7±6.3* 96.3±6.9 94.2±8.6 92.9±7.8 F 85.2±8.1 79.8±10.3#1 81.6±9.2#1 88.4±5.7#2 86.9±7.4#2 87.1±7.8#2 HR(次/分) E 75.4±10.8 73.5±6.9 72.9±7.6 89.8±9.7* 87.6±10.3* 88.4±11.2*P 76.4±7.7 67.6±7.9* 65.2±6.6* 82.4±10.1 78.8±9.2 77.3±9.8 F 77.2±9.1 75.8±11.2#1 73.4±10.5#1 79.6±9.7#2 77.5±8.4#2 78.3±10.2#2

表3 3组患者脑电双频指数(BIS)的变化(±s)

表3 3组患者脑电双频指数(BIS)的变化(±s)

注:与T0比较，*P ＜0.05;与E组比较，#1 P ＜0.05;与T2比较，#2 P ＜0.05;与T2比较，#3 P ＞0.05

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 E组 90.14±6.95 51.23±6.74* 45.47±7.85* 61.32±12.75*#2 58.43±13.56*#2 59.27±11.93*#2 P组 89.82±9.49 39.51±7.94*#1 36.69±6.16*#1 40.26±9.84*#1#3 42.74±8.25*#1#3 43.96±10.66*#1#3 F组 89.97±8.63 43.79±6.75* 41.80±7.88* 44.04±10.27*#3 46.39±11.69*#3 47.97±13.04*#3

3 讨论

气管插管引发的心血管应激反应主要是由于操作时喉镜置入和气管插管对咽喉、会厌、气管黏膜等处机械刺激后，引起交感-肾上腺髓质系统过度兴奋、儿茶酚胺大量释放。表现为血压升高、心率增快甚至发生心律失常等。以使用喉镜后30～45秒时最为强烈，持续约3～5分钟后逐渐恢复至原水平［1］。这种心血管应激反应虽然短暂，但是可能造成严重后果。如何使患者平稳度过诱导插管期，被很多麻醉医生所关注。

3组不同麻醉诱导方式的气管插管显示，血流动力学变化以依托咪酯、丙泊酚复合诱导血压变化最小。丙泊酚是目前常用的一种短效静脉麻醉药，具有起效快、作用时间短等特点。很多研究证实:丙泊酚具有很强负性肌力作用;可以直接扩张外周血管平滑肌，降低交感缩血管神经活性，导致静脉张力和外周血管阻力明显降低［2］;引起血压下降，心输出量明显减少。在本研究中，丙泊酚组诱导后血压、心率明显下降，证实了以上结论。丙泊酚具有扩张外周血管、抑制血管运动中枢及阻断交感神经末梢释放去甲肾上腺素等效应，从而可抑制气管插管时心血管应激反应。本研究中，丙泊酚组在插管后血压、心率与诱导前无明显变化，也证实了这一结论。

依托咪酯为快速、短效的乳剂类静脉麻醉药，具有起效快，时量相关半衰期短，具有反复使用体内无蓄积、停药后恢复迅速等特点［3］。在常规剂量下依托咪酯对心肌收缩力、外周压力感受器及外周血管均无明显影响，对交感神经活性及血压无明显抑制作用［4］，诱导时可保持血流动力学稳定。但Figueredo E等人经研究发现:依托咪酯诱导不能减少气管插管等刺激引起的血压和心率波动［5］。在本研究中，E组诱导后血压、心率前无明显改变，插管后则明显升高，也证实了这一点。

由研究可知:丙泊酚对心血管系统有明显抑制作用，对患者可能造成一定风险，但能满意抑制中枢神经系统，有效抑制气管插管时的应激反应;依托咪酯对心血管系统无明显影响，但不能满意抑制中枢神经系统，无法有效抑制插管时的应激反应，可能引起插管后血压、心率的波动。程华春等发现［6］，依托咪酯联合异丙酚对交感神经活性及血压无明显抑制。因此，我们把丙泊酚和依托咪酯减量后复合使用，以求达到既保持循环稳定，又能满意抑制应激反应的目的。研究提示，F组在诱导及插管过程中保持循环系统和BIS值的稳定，获得比较满意的效果。

脑电双频指数(BIS)是目前唯一经过大样本、多中心临床检验的用来监测麻醉深度的指标，借助BIS监测可以将麻醉中知晓的发生率降低80%以上。目前认为，BIS值于40～65范围内患者可处于较满意的全麻状态［7］。本研究中，3组患者诱导后BIS值均明显降低，表明麻醉后患者中枢神经系统显著受到抑制，但程度有差异。E组受抑制程度轻于其他两组，且不足以对抗插管等伤害刺激对这种中枢抑制作用的部分逆转。

综上所述，以依托咪酯0.2 mg/kg复合丙泊酚1mg/kg诱导，可保持整个诱导及插管过程循环系统和BIS值稳定，有效抑制插管引起的应激反应。

［1］张国楼.全麻插管期心血管副反应的防治［J］.临床麻醉学杂志，2001，17(12):673

［2］涂生芬，陈 萍.异丙酚在心血管系统的研究现状［J］.国外医学麻醉学与复苏分册，2002，23(2):201

［3］Arellano RJ，Pole ML，Rafuse S E，et al.Omission of Nitrous Oxide from a Propofol Based Anesthetic does not Af-feet the Recovery of Women Undergoing Outpatient Gyneco-logic Surgery［J］.Anesthesiology，2000，93(2):332

［4］Lopatka CW，Muzi M，Ebert TJ.Propofol，but not etomidate，reduces desflurane-mediated sympathetic activation inhumans［J］.Can J Anaesth，1999，46:342

［5］Figueredo E，Garcia-Fuentes EM.Assessment of the efficacy of esmolol on the haemodynamic changes induced by laryngoscopy and tracheal intubation:a meta-analysis［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2001，45(8):1011

［6］Myles PS，Leslie K，McNeil J，et al.Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia:the B-Aware randomized controlled trail［J］.Lancet，2004，363:1757

［7］程华春，杨 华，邵 芸，等.依托咪醣、咪达唑仑、异丙酚和硫贲妥钠对心率变异性和脑双频谱指数的影响［J］.中华麻醉学杂志，2003，23(4):139