国外老年人过渡期护理相关模式的研究进展

廖春霞 马红梅张 倩 张 爽武汉大学人民医院老年科，湖北武汉430060

国外老年人过渡期护理相关模式的研究进展

廖春霞 马红梅▲张 倩 张 爽
武汉大学人民医院老年科，湖北武汉430060

老年人患病过程中在不同健康照顾场所之间转移或不同层次健康照顾机构之间转移时，将会面临治疗和护理差异性的风险。护士通过采取系统化方法和个性化照护以做到成功的过渡期护理，从而满足患者和家属需求，减少再入院率。此文章主要叙述和总结了国外过渡期护理及模式的研究进展，以指导我国的过渡期护理实践，其中，包括过渡期护理模式、过渡期护理干预模式、BOOST项目、RED项目、慢性病护理模式。

过渡期护理；模式；老年人

当前我国正在步入老龄化社会，同时也步入老年慢性病的高负担期。据统计，我国老年人口数量已达到2.02亿人，其中慢性病患病老年人数已超过1亿人［1］。预计到2025年老年人口将上升到总人口的20%左右，老年人中患慢性病的比例为69.2%［2］。患慢性病的老人常常经历医院、社区和家庭的往复过程，接受到不同层次、不同专业人员的照护，比普通患者大大增加了再入院的风险并且付出了与效果不成比例的治疗费用［3］。因此，“过渡期”对于患多种慢性疾病的老人至关重要。研究显示，老年人在过渡期时由于不同地点复杂的组织实践及文化差异，有较高风险承受治疗和护理的负性结果［4］。这些差异包括沟通问题、健康教育过程、药物整合过程、卫生服务的连续性。为了打破老年慢性病人健康照顾的固有模式，促进健康和减少医疗支出，我国优秀的护理专家逐渐引进了致力于提高照护整体性和连续性的过渡期相关护理模式。但目前我国过渡期护理研究还处于起步阶段，对过渡期护理的理解和运用还不够，而外国在此方面的研究较为成熟，因此需要系统回顾国外过渡期护理开展的情况，以对我国的过渡期护理研究提供借鉴和参考。

1 过渡期护理概念

2003年美国老年协会（American Geriatrics Society，AGS）将“过渡期护理”定义为提供一系列广泛的有时限的护理服务确保患者能及时安全地在不同层次的健康照护和不同健康照顾场所之间转移，并且确保其所接受的健康服务具有协调性和连续性，以预防或减少高危患者健康状况的恶化［5］。过渡期护理不同于基础护理、协调护理服务、出院计划、疾病管理或病案管理，但却对它们进行了补充。过渡期护理的特点是关注需要转移的脆弱的老年慢性病患者，有时间限制特性的服务，强调指导患者及家庭照顾者去解决不良结局产生的根源以避免不必要的再入院。

2 过渡期护理相关模式或框架

老年病护理需要集护理研究、护理实践、护理教育于一体来解决老年患者过渡期出现的问题。运用概念模式或框架去指导研究、实践或教育为统一过渡期复杂多样的问题提供了较好的方式。本文总结了国外5种过渡期护理的模式或框架为能帮助老年护士整合多种模式以促进其在过渡期护理中更好地理解护理角色和责任并提供更好的护理服务。

2.1 过渡期护理模式

过渡期护理模式（transitional care model，TCM）是由Naylor等［6］创立的并由护士主导的旨在为因内外科疾病住院过的老年慢性病患者提供全面、综合的服务的多学科团体协作模式。TCM是由出院计划发展而来，沿袭出院计划的过程，从患者入院时就开始进行，包括评估、计划、实施、评价、出院、出院后随访等过程［7］。过渡期护理模式要素为：①过渡期护士（transitional care nurse，TCN）是该模式的核心，保证过渡期护理的连续性和协调性；②以证据为基础制订合理的院内护理计划、综合性的出院计划及出院后的随访计划；③过渡期护士对出院患者进行规律的家访及持续电话支持；④全面、整体地关注患者状况；⑤给予患者及家庭照顾者支持和健康教育；⑥及早发现患者危险因素并予以解决；⑦将患者和家庭照顾者纳入多学科团队；⑧强调危急情况下医生与护士的密切合作；⑨患者、家庭照顾者及其他卫生工作者相互沟通与交流；⑩为老年高危患者制订过渡期疾病筛查工具。在美国国家卫生研究所（National Institute of Health，NIH）资助下，Naylor教授及其团队进行了3项随机对照实验［8-10］，一致地证明使用TCM模式可以减少急诊访问量，降低患者再入院率，减少医疗费用。另外，一种TCM院外疾病筛查工具可以帮助老年高危患者发现风险因素［11］。

2.2 过渡期护理干预模式

过渡期护理干预模式（care transitions intervention，CTI）由科罗拉多大学健康科学中心（University of Colorado Health Sciences Center）的Coleman教授及其领导的多学科研究团队所创，旨在通过为老年患者和家庭照顾者提供支持和帮助以处理过渡期出现的潜在安全威胁和鼓励他们在延续性护理中承担更积极的角色［12］。该模式以综合的护理计划和了解患者目标、意愿和病情并接受良好训练的实践者为基础。这个为期4周的模式开始于“过渡期教练”（如高级实践护士、注册护士或社会工作者）的一次医院就诊、一次家庭回访、三次电话回访。过渡期教练除了充当护理服务的提供者，更重要的是鼓励老年患者（和其照顾者）不仅要坚持自己的意愿，而且要学会必要的过渡期自我管理技巧。

过渡期护理干预模式以4个核心为基础：①帮助患者进行药物的自我管理；②合理利用以患者为中心的记录（由患者保存和记录；内容为用药情况、医疗问题和其他重要健康信息），又称个人健康记录（personal health record，PHR），以此确保患者接受不同医疗机构照护信息的一致性；③得到患者授权后与医生安排并完成随访；④“红旗”标示患者需要注意的症状和体征，以及这些症状和体征出现时如何应对。这4个核心通过个人的健康记录和一系列的电话随访、家庭回访两种机制来实施的。经过一系列的随机对照试验［13］，结果显示，运用过渡期护理干预模式能显著降低患者再入院率和增加自我认同感，另外，研究发现此模式能提高患者自我维持能力和医疗开支使用效率［14］。

2.3 BOOST项目

BOOST项目［15］是由美国医院医学学会（society of hospital medicine，SHM）首创的以提高生活质量为原则，以循证医学和个人及机构的经验为基础，旨在加强过渡期护理，使老年患者由医院安全转运至家庭的指导方案。BOOST项目的实施计划为期1年，期间医院团队（团队成员包括管理员、数据分析员、医生、护士等）在专家的指导和同行的支持下创建和实施行动计划。该项目有5个关键元素：①综合干预：由全国公认的专家组基于最佳证据制订。②全面的实施指南：提供了每一步的指导和项目管理工具（如教-返培训课程，以帮助跨学科的团队重新设计出院的工作流程），以及规划、实施和评估干预措施。③纵向的技术支持：为团队提供面对面的培训和一年的专家，训练和指导其制订和实施BOOST干预。导师指导地方队伍建设，帮助团队完成患者的安全转运。④BOOST合作协调：BOOST在线社区允许各站点相互沟通学习、文件和资源共享。⑤BOOST数据中心：允许站点存储和控制单元或其他站点的基准数据并生成报告。BOOST提供了一套基于证据的、可以很容易地适应并融入每一个独特的医院环境的临床干预措施。另外BOOST项目还提供了资源来优化出院流程并且减少了许多老年患者出院后产生的健康问题。据报道，BOOST项目已取得许多成果，包括降低了30 d内再住院率，提高了整个医院的通信和协作功能，提高了医院的服务水平和增加了患者对医疗的关注［16］。虽然这个项目不能适用任何地区或场景，但发展这样一种全面的系统的方法去指导过渡期护理可以创建一种氛围，即老年患者的需求能被及时发现和满足。

2.4 RED项目

RED项目［17］是由波士顿大学医学中心（Boston U-niversity Medical Center）一套针对出院患者设计的旨在加强出院流程指导、减少出院后不良事件例数的实施方案。与其他过渡期模型相比，RED项目中的“虚拟出院指导”（virtual discharge advocate），即使用计算机生成的患者指导具有创新意义。“虚拟出院指导”是一种基于医院的为患者提供出院保健计划的健康教育系统，它用计算机程序代替护士的出院健康指导，很大程度上节约了护士时间和患者的医疗费用。“虚拟出院指导”出院健康指导内容包括诊断、药物、随访预约、特殊饮食、运动养生。

RED项目内容主要为：①确定患者的语言要求并给予帮助；②进行预约随访和预约就诊，患者出院后的检查等；③根据实验室检查结果制订随访计划；④组织患者出院后的门诊服务；⑤为患者获取正确的药品及用药计划；⑥将出院计划与国家方针和临床路径相协调；⑦评估患者对出院计划和其诊断的理解程度；⑧出院计划里要加强电话随访。由美国医疗保健研究与质量管理署（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）资助的一项随机对照试验测试了RED的有效性。使用项目RED已经被证明可以减少急诊使用率、再入院率和医疗费用［18］。使用RED项目还能推广联合委员会（Joint Commission）的安全标准［19］。另外RED项目也被推崇为培养健康素养的手段［20］。

2.5 慢性病护理模式

慢性病护理模式（chronic care model，CCM）模式由Edward Wagner创建（1998年），是一种以患者为中心，旨在为患有慢性病或病情波动的老年人提供安全、有效护理的系统方法［21］。Edward Wagner认为医疗机构慢性疾病管理存在许多不足，如医护人员不遵守既定的实践指南，缺乏积极的随访行动，对患者管理自身疾病训练不足。为了克服这些不足，加强慢性病老人的过渡期护理而创建慢性病护理模式。CCM模式明确了卫生保健系统提高慢性疾病护理质量所需的6个基本元素。这些元素分别是社区，卫生系统，自我管理，转运系统设计、决策支持和临床信息系统。再加上患者与照护提供者之间的互动，以及最终形成的良好结局这两大要素共同组成了CCM模式的概念框架。即以证据为基础，卫生系统和社区通过利用自身资源，系统地设计过渡期护理程序，帮助患者实现疾病的自我管理，支持医护人员做出准确的临床决策为患者和照顾者提供及时的临床信息，帮助患者实现疾病的自我管理，并与促进知情患者和专业照护的提供者之间的互动相结合，最终使慢性病患者达到良好预后。CCM模式已被广泛运用于门诊机构［22］，并被证明可以提高慢性病（如糖尿病［23］、哮喘、双向型情感障碍［24］、癌症等）患者的生存质量。

尽管上述模式设计方案或适用场所不同，但每个模式都为协调过渡期老年患者及其家人的健康管理提供了概念框架。在过渡期护理过程中利用这些模式能早期识别和解决老年人健康状况的改变，从而防止潜在的并发症、再入院率及其相关的医疗费用。此外，TCM［6-7］、CTI［12］、BOOST［15］和RED［17］能潜在提高患者及家属自我照护的能力，并在各种过渡情况下促进以患者为中心的护理和保证其安全性。总之，这些模型被用于不同场所间的转运：医院-家庭：CCM［6-7］、CTI［12］、BOOST［15］和RED［17］；门诊-家庭：CCM［21］。所有模型都有一些共性，如所有模型都为卫生人员提供了有用的工具，保证了患者过渡期的安全性；所有报道均显示其减少了再住院率，降低了整体医疗保健成本。此外，医院-家用的过渡期模型都有书面的出院指导计划。

3 对我国过渡期护理发展的启示

目前在香港地区王少玲等［25］针对糖尿病、阻塞性肺病、冠心病等老年慢性疾患者创建了“4C”过渡期护理模式。台湾成功大学附属医院开展了出院准备服务，其核心是运用“整合性医疗团队资源”确保患者出院后能获得持续性的照顾［25-26］。在大陆地区，施雁等［27］由医院-社区-家庭多维的过渡期护理服务模式发展建立了“糖尿病患者三元联动健康照护模式”。通过加强医院、社区服务机构和家庭间的过渡护理合作，将护理服务领域延伸至社区、家庭。近年来，越来越多的研究者报道了相关疾病的过渡护理，但大多数研究缺乏多学科专业团队、资金，而国外过渡期护理的各种模式都有学校或其他社会机构的资金、人员支持。另外，这些研究的实施大多借用外国过渡期护理模式，没有普遍认同的中国过渡期模式。虽然国外过渡期护理模式发展较成熟，适用范围较广，但毕竟存在地域文化差异，使得模式难以发挥应有的作用。这些不足导致过渡期护理在我国的开展缺乏循证依据而难以普及。

随着老年人口的不断增加，老年慢性疾病或终末期疾病发生率也不断增加，开展老年过渡期护理十分迫切。护士使用合适的过渡期护理模式能提高过渡期护理质量，减少再住院率，控制医疗成本，满足老年患者及家属的需求。在吸取以往研究的经验教训后，今后研究需要努力获得政府基金支持和医疗机构的帮助。研究者还需在考虑种族和文化多样性以及不同转运场所的基础上评估哪种过渡期护理模式对老年人最有效，并且要不断学习和借鉴各国已成熟的过渡期护理相关模式，创建适合本国国情的模式，为我国老年慢性患者带来福音。

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Progress of transitional models in older adults in foreign countries

LIAO ChunxiaMA Hongmei▲ZHANG QianZHANG Shuang
Department of Geriatrics,People's Hospital of Wuhan University,Hubei Province,Wuhan430060,China

Older adults are at high risk for gaps in care as they move between health care providers and settings during the course of illness.Nurses can assist older adults to achieve successful transitions of care by taking a systematic approach and individualizing care to meet patient and family needs and decrease re-hospitalization rate.This article reviews the progress of transitional models in foreign countries to guide our country's transitions of care in practice.Models described include the transitional care model,care transitions intervention,project BOOST,project RED and CCM. Approaches to transitions of care are discussed,and resources for geriatric nurses are provided.

Transitions of care;Models;Older adults

R473

A

1673-7210（2015）12（a）-0048-04

2015-04-13本文编辑：程铭）

廖春霞（1993.1-），女，武汉大学2014级护理专业在读硕士研究生；研究方向：老年护理学。

▲通讯作者