制度变迁视角下我国公立医院政府监管制度研究

朱云湘 熊季霞

南京中医药大学经贸管理学院，江苏 南京 210023

制度因素是推动公立医院体系整体发展的决定性因素。公立医院改革，本质是制度变迁和制度创新的实现过程，即以符合公益性和市场经济的制度安排取代计划经济制度安排的过程[1]。随着我国公立医院改革的不断深化，一些深层次问题日益突出。对此，公立医院内外部围绕制度如何创新进行了一系列探索，创新内容主要分为微观和宏观两个层面。微观层面的核心是医院如何提高内部管理效率；宏观层面的核心是公立医院改革的顶层设计问题，即政府如何构建科学的治理与监管公立医院的制度。可见除内部管理制度外，政府监管制度对实现公立医院公平与效率的统一也有着重要意义。健全政府监管制度成为我国公立医院改革的重要任务之一。本文主要基于制度变迁理论探讨政府监管制度的有效变迁。

1 理论基础

制度（institution）是一个宽泛概念，作为新制度经济学的研究对象，多名新制度经济学家从一般意义上对制度的概念进行了讨论[2-4]。总的来说，新制度经济学中的“制度”指规范个人行为的各种规则与约束。监管源于英文“regulation”，目前学者主要将“regulation”译为监管、规制和管制，而“监管”应用更普遍。根据相关学者的论述，监管（regulation）区别于监督（supervision），是主体为使事物正常运转，基于规则对其进行调节或控制[5-6]。

综上，基于新制度经济学视角，具体到公立医院领域，本文认为政府监管制度是国家、社会、公立医院领域中的从业人员和消费者经过多次博弈而达成的，政府用于规范和约束公立医院领域中组织或个人行为及相互关系的一种契约关系。

制度安排与制度的含义十分接近，也是新制度经济学中的常用概念，林毅夫、卢现祥、袁庆明等都对此进行了解释[7-9]。简单来说，制度安排是制度的具体表现形式，体现制度的实施过程。我国公立医院政府监管的制度安排应体现为监管机构以何种组织形式或具体机制进行监管，如具体的准入制度等，为公立医院运行提供保障的同时，激励和约束公立医院履行社会职责。

R.H.Coase指出，制度变迁主要指制度安排的变化[10]。政府监管制度变迁，即对原有制度安排进行调整、完善、改革和更替。诺思等学者认为制度变迁是一种制度均衡—非均衡—均衡的交替循环过程。制度均衡时，各方满足于既定制度结构，无意也无力改变。若现行制度结构通过改进和创新能获取新收益，意味着其处于非均衡状态，有新的帕累托改进的可能。制度被创新并实现帕累托最优，即出现新的制度均衡，实现制度变迁过程。

2 我国公立医院政府监管制度的变迁脉络

梳理1949年以来我国公立医院政府监管制度的主要制度安排及特点，可将其变迁脉络归纳为以下四个阶段。

2.1 高度集权的计划监管阶段(1949～1979年)

这一阶段我国实行高度集中的计划经济制度，政府充当了医院所有者、组织者和行政管理者等多个角色[11]。计划监管模式下，政府直接控制医院的经营行为（产、供、销）和资源配置（人、财、物），主要制度安排如下：一是政府直接主办公立医院，以行政手段直接控制医疗机构、医务人员、医疗技术与设备的准入；二是政府通过直接定价控制医疗服务价格，实行按项目付费；三是政府补偿公立医院运行成本；四是政府直接监管公立医院的会计核算等微观经济活动；五是政府给定医务人员收入[12]。

2.2 放权让利的弱化监管阶段(1980～1996年)

十一届三中全会后，我国确立了“以经济建设为中心”的基本路线，经济体制改革的“放权让利”思想逐渐渗透到医疗卫生领域。这一阶段的监管制度以“放宽政策，简政放权，多方集资”为核心，开始强调机构责任，逐步放开公立医院的经营自主权，同时削减政府对公立医院的预算，鼓励公立医院自筹资金，主要制度安排可归纳为：一是拓宽办医渠道，允许个体行医，推行各种形式的医院承包责任制；二是允许医院创收以补偿政府财政投入的不足。

2.3 经济效益为先的市场导向监管阶段(1997～2005年)

这一阶段我国医疗卫生领域进一步引入市场机制，医院被分为营利性和非营利性，政府监管制度的重点主要有以下两点：建立有效的公立医院的法人管理体系；建立标准化的医疗服务收费制度[13]。虽然这个时期进行的一系列改革为政府监管制度创新提供了新的思路，但仍有一定局限。首先公立医院未真正建立法人治理结构，仍通过政府任命医院管理者；其次在市场导向监管下，政府并未及时引导与优化公立医院的发展，导致医疗资源供给过剩与利用效率明显下降；另外政府虽然开始重视公立医院的成本控制与收费服务标准化，但现有市场导向监管制度并未解决医疗费用急剧上升问题。

2.4 回归公益性的新医改监管阶段(2006年至今)

2006年新医改给政府监管制度提出了新要求，强调建立健全以公益性为核心的公立医院监管制度[14]。各改革试点地区积极尝试管办分离的有效形式，界定公立医院所有者和经营者的权力、责任，并探索出如无锡模式（管办分离+托管制）、南京鼓楼模式（委托大医院管理中小医院+董事会）、镇江模式（医疗集团+理事会）、上海申康模式（成立医院管理委员会）、北京海淀模式（政府特设机构公共服务委员会管辖公立医院）等得到公认的典型模式[15]。这一阶段的政府监管制度总体上从人治向法治演化，开始涉及公立医院逐利行为的根本因素并突出公益性。

3 我国公立医院政府监管制度变迁的动因与利益集团分析

新制度经济学认为，利益集团是制度变迁的重要组织角色，制度变迁的方向由处于强势地位的利益集团决定。下面将结合利益集团的演变，从制度需求与供给的均衡角度分析政府监管制度变迁的动因。

3.1 既定制度供给不足，中央政府形成第一行动集团强制性变迁

建国初期医疗卫生资源极度贫乏，政府通过高度集权的计划监管模式实现对公立医院的管理，有效解决了社会医疗需求并保证了公立医院服务的公益性，此时制度结构处于均衡状态。然而事实证明，过于僵硬的计划监管制度并不能有效维持“帕累托最优”。到20世纪70年代，运行成本不足、大型医疗设备陈旧、医务人员收入下降与服务积极性不强等问题导致公立医院效率低下，已无法满足居民不断上涨的医疗需求，因此产生了新的政府监管制度的潜在需求，造成既定制度供给不足的失衡状态。

在外部环境变化和潜在利益两种因素的推动下，主要利益集团开始了监管制度变迁与创新的过程。由于政府在行政权力和资源配置权力上的绝对优势将大大降低制度变迁的高昂成本，加之政府能更为宏观与综合地预见潜在利益，从整个社会发展角度调整、完善、改革和更替制度安排，中央政府形成“第一行动集团”通过制定和执行相关政策法规的形式进行“自上而下”强制性变迁以弥补制度安排供给的不足，并推动来自基层的诱致性制度变迁。因此，为了有效提高公立医院医疗服务的供给能力，作为“第一行动集团”的中央政府在1980～2005年进行了以“放权让利”为主要特点的制度创新，即打破原有计划监管模式，引入市场机制，弱化政府监管力度。

3.2 强制性变迁僵化，地方政府与微观利益集团在强烈的制度需求下诱致性变迁

1980～1996年一系列以利益让渡为主的放权让利政策推进了政府监管制度的强制性变迁。在弱化监管阶段，先进医疗设备的数量大幅增长，医疗服务质量、效率和医务人员积极性明显提高，公立医院的规模迅速扩大，居民的医疗需求得到满足，实现了新的制度均衡。

然而到20世纪90年代中期，在政府弱化监管政策下，公立医院迫于经营压力产生趋利行为。首先承包责任制的推行使医务人员收入与服务量挂钩，但是承包制存在行政性约束单一的局限，加上政府疏于按合同监管承包方，公立医院容易产生逐利等短期行为。其次公立医院服务价格虽然仍延续计划监管阶段的价格，但是允许新医疗设备、技术和进口药品按成本定价，由于信息的不对称性，由公立医院提供参考价格，而物价部门只能单方面接受，这促使公立医院产生引入高价新项目以获取高额收益的动机；加上按项目收费方式使公立医院拆分服务项目以增加收费项目，这一阶段政府价格监管的有效性不高。另外在政府允许结余分配的制度安排下，公立医院参照企业管理实施“院科两级核算制度”，将医院总体目标分解到各科室，鼓励医院收入提成，导致逐利行为由医院层面发展到个人。综上，放松监管阶段的“放权让利”思想主要借鉴当时的国有企业改革，制度安排大多基于短期目标，制度创新缺乏清晰的总体目标和医疗行业的自身特点，公立医院在经济效益与社会效益、政府监管与市场导向之间难以平衡，加之医疗技术的革新引起相对要素价格变化，产生新的外部利润，政府监管制度的供给与需求之间出现失衡[16]。

在20世纪90年代中期自上而下的强制性制度变迁出现僵化后，地方政府和微观利益集团开始在变迁过程中发挥关键作用，并逐渐形成一种地方政府结合当地经济社会发展水平充分采纳基层的制度创新，中央政府认可地方政府制度创新的自下而上的诱致性变迁。此时的利益格局从计划经济体制下的 “政府—医院”开始向“政府—医院内微观利益集团”相制衡演变，尤其医院内微观利益集团有较强的利益动机和行为，认识到新制度安排具有潜在收益。因此为使公立医院适应经济体制改革，基层和地方政府在1997～2005年进行了一系列包括医院产权制度改革在内的制度创新，如2000年宿迁市政府公开拍卖公立医院，实现政府资本的退出；2001年无锡市政府提出托管制，适度分离所有权与经营权等。

3.3 新医改下强制性变迁与诱致性变迁的共同演化

在国家由计划经济制度向市场经济制度进行整体变迁的背景下，公立医院领域的局部制度变迁并没有较好适应经济转型，公立医院存在过度市场化倾向，而政府监管过多放权，导致医患关系紧张和公益性缺失。监管制度供需不一致，存在帕累托改进的可能，但是已有制度无法自我完善，迫切需要国家有组织、有步骤的强制性变迁。2005年国务院报告提出“中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”，2006年新一轮医改的推行为政府监管制度变迁提供了强大动力，回归公立医院的公益性成为变迁的基本方向。

现阶段我国公立医院政府监管制度创新是是强制性制度变迁和诱致性制度变迁的内在结合，不仅需要中央政府自上而下的制度供给创新，还需要地方政府和微观利益集团等制度需求方的主动创新。在这期间，利益集团和制度将共同演化，以最终完成监管制度从供给主导型到符合公益性和市场内在要求的需求诱致型的渐进式变迁。

4 国外公立医院监管制度的成功经验

目前各国对公立医院进行着不同程度的监管，其中英国、美国、德国的监管制度具有典型性。英国由政府主导进行集中统一监管，建立了医疗服务审计和监督委员会、社会保健监督委员会这两家监管机构[17]；美国医疗领域的供需由市场决定，美国政府基本独立于医疗卫生服务体系，主要通过增加患者选择权以实现医疗卫生资源的合理配置，民间非营利组织成立监管机构（JCAHO）自我监管[18]；德国的监管思路是政府和市场的结合，德国政府负责宏观政策和法律的制定，非营利性的行业自治组织在法律框架内按合同为医院提供服务，并制定行业标准、进行准入管理和质量监督等，同时患者也较高程度参与监管[19-20]。

可以看出，虽然各国政治、经济、文化的区别导致公立医院监管制度存在一定差异，但各国政府仍然起着关键作用，具体表现在：政府通过立法规范公立医院行为；政府保留公立医院的所有权和重大决策权，通过董事会（或管理机构）间接监管医院（任命董事会主席或政府官员是董事会重要成员）；政府是最主要的筹资方和服务购买方。

5 建议

5.1 转变政府划桨职能，明确政府监管主体的定位

长久以来，我国政府既是医疗服务的直接生产者，又是医疗服务市场的监督管理者。根据新公共管理理论的主要思想，政府的管理职能应从划桨（执行）转向掌舵（决策）。具体到公立医院领域，政府职能应从直接举办医院转向购买医疗服务和监管医疗服务市场。虽然政府一定程度的放权能保证公立医院决策的灵活化和针对化，进而提高公立医院绩效，但是放权并不等同放任。作为公立医院的监管主体，政府有着不可替代的责任。建议建立一套以政府为主、行业管理组织为辅、医院自律、患者高度参与的联合监管制度，保证公立医院回归公益性。

5.2 发挥利益集团的积极作用，实现有效制度变迁

第一，强化政府公益性责任主体的地位。制度需求与供给的矛盾主要在政府，公立医院只是公益性的载体，使其回归公益性的责任主体应为各级政府。由于政府内部利益集团可能采取消极合作等因素导致地方政府制度供给能力不足，建议在政绩考核时强化政府的服务者定位，将考核重点由追求经济利益最大化向以公众需求为导向转变，解决制度变迁的路径依赖问题。第二，引导新兴医疗机构的进入，减少社会对公立医院的依赖度。新医改实施以来，公立医院由于利润少对新制度的需求较低。建议利用政策扶持民营医院的发展，打破分利集团对变迁的阻碍，借助外部压力促使公立医院改革，从而构建良好的医疗市场环境。第三，构建基层充分参与监管的制度平台，保证各基层相关者平等、充分地表达制度需求，从而激励政府的制度供给，实现有效的政府监管制度变迁。

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