郭宏敏教授运用养阴剔络方治疗脑梗死的经验总结

高梦媛 郭宏敏

1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学第一附属医院老年科，江苏 南京 210029

脑血管病是我国三个主要死因之一，而脑梗死是其中最常见者，约占脑血管病的75%[1]。本组疾病具有发病率高、致残率高、死亡率高及复发率高的特点。脑梗死常见于老年人，最常见的血管病变为动脉粥样硬化[2-3]，血管内动脉粥样硬化时因动脉内膜的破裂、溃疡及内膜下出血等病变，造成血小板及纤维素等血中有行成分黏附、聚集、沉着，形成的血栓使管腔出现狭窄甚至闭塞，造成血管内血流中断，使脑组织缺血、坏死、软化，从而形成脑梗死。

郭宏敏教授系江苏省中医院老年科主任中医师、南京中医药大学博士生导师、江苏省老年中医学会副主任委员、中华中医药学会老年分会委员，从事中医老年病临床工作及干部保健工作20余年，临床擅长中医及中西医结合诊治老年病。养阴剔络方是郭宏敏教授以张仲景干血理论为基础，结合临床实际自拟而成，并已成功申请国家专利。笔者通过平时跟师学习，见其运用养阴剔络方治疗老年人脑梗死屡见成效。现将郭宏敏教授的临床诊治经验介绍如下：

1 脑梗死的主要病机

脑梗死属于祖国医学之“中风”范畴。中风病的病机在唐宋前以“外风”立论，唐宋以后倡以“内风”，发展至明清时理论逐渐趋于成熟[4]。中风病常见于中老年人，随着年龄的增长，脏腑功能衰退，在内虚的基础上，遇有劳倦内伤、嗜食厚味、忧思恼怒、吸烟饮酒等诱因，出现脏腑阴阳失调，瘀血阻滞，气血逆乱，进而直冲脑络，逐渐形成多种虚实夹杂的病理改变。《素问·脉解》曰“内夺而厥，则为痱，此肾虚也”。《素问·至真要大论》也指出：“诸风掉眩，且属于肝。”脑梗死病性多为本虚标实[5]，本虚多与肝肾相关，标实多为风火痰湿及瘀血阻络所致。急性期以标实多见，恢复期及后遗症期则以本虚突出。郭宏敏教授认为人至老年，往往肝肾亏虚，水不涵木，出现阴虚内热之象，虚火灼津，血行黏滞，进一步煎熬血液，凝结成瘀，瘀滞脑络，而成中风之变。津血瘀滞，日久凝结成块，坚结不散，停留于局部脏腑经络，使瘀血进一步发展，即成干血。结合张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第18条“五劳虚极赢瘦……内有干血”理论，认为“阴虚血瘀”为脑梗死的主要病机。

2 脑梗死的中医治则

老年人脑梗死病机的关键是阴虚与血瘀[6-7]。不论是缺血性还是出血性中风，急性期过后均以阴虚血瘀证为多见，即肝肾阴虚与瘀滞脑络互见，本虚标实，有着干血、久病入络的病理特点。尤在径治疗干血曰：“润以濡其干，虫以动其瘀，通以祛其闭”，简明扼要地诠释了脑梗死的中医治则，即固本养阴以润其干，活血化瘀以祛其瘀，和瘀剔络以通其闭[8]。郭宏敏教授结合张仲景干血理论，运用固本养阴、活血化瘀、和瘀剔络之法，对脑梗死患者躯体功能的恢复有良好的疗效。

2.1 固本养阴法

朱丹溪《格致余论·养老论》：“人生至六十、七十以后，精血俱耗，平居无事，已有热证。”[9]即人到老年，精气亏损，天癸衰竭，而乙癸同源，肾精不足，水不涵木，阴虚无以制阳，形成肝肾阴虚之象，造成阴虚内热，肝阳上亢。阴液不足，而致血脉空虚。阴阳失衡，气血失和，清阳失荣，精血无法上乘于脑，而发为中风病。《内经》曰，“年逾四十，阴气自半”，“八八，天癸竭，肾脏衰”，说明老年人往往会出现精血亏耗的病理基础[10]，久而久之发为阴虚。津亏不足，脉道失于濡润，脏腑失于滋养，无以运血而致血行瘀滞，故治疗上从阴虚出发，养阴即为固本养阴[11]，阴津为血液的组成部分，津液充沛可使血液流畅。“壮水之主，以制阳光”，补阴以制阳，且养阴方药[9]可“增液行舟”，濡润脉道，滋养脏腑，有利血行。

病案1，女，82岁，离休干部，2014年2月12日初诊。患者3个月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动不利伴行走不稳，头晕，言语謇涩，时测血压200/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），家人送至南京中医药大学第一附属医院（以下简称“我院”）门诊后查头颅CT示：右侧脑干梗死。经西医对症治疗后，现遗留有左侧肢体活动不利，头晕目眩，心烦不寐，全身乏力，手足麻木，性情急躁易怒，纳食一般，眠差，大便秘结，小便色黄。伸舌右偏，舌质红少津，舌苔黄而干，脉弦数。四诊合参，辨证为阴虚动风证。治以固本养阴、平肝熄风。方选养阴剔络方合镇肝熄风汤加减。具体方药如下：制黄精20 g、怀牛膝10 g、生地12 g、玄参15 g、川芎 10 g、红景天 20 g、葛根 20 g、枸杞 15 g、三七粉（冲服）5 g、地龙 10 g、荷叶 20 g、黄芩 10 g、黄连3 g、火麻仁10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2014年2月19日二诊：患者烦躁较前明显好转，头晕无明显改善，左侧肢体活动不利，可用助行器辅助行走200步左右，言语含糊，大便易解，乏力好转，但食欲减退，纳食减少，口干苦，伸舌僵硬右偏，舌质暗红，苔黄而干，脉弦细。原方加天麻10 g、炒谷芽15 g、炒麦芽15 g、焦山楂10 g、焦六神曲10 g，继服7剂。2014年2月26日三诊：患者烦躁不显，头晕较前改善，言语较前清晰，手足麻木，左侧肢体活动不利好转，使用助行器辅助行走可有500步，伸舌右偏，舌质较前变软，纳食正常，大便易解，小便清晰，睡眠一般，时有惊醒，舌干红，苔薄黄，脉弦细。原方去黄连、火麻仁，加夜交藤15 g、酸枣仁10 g，继服14剂巩固疗效。按：患者为老年女性，根据老年人的生理病理特点，人至老年，脏腑功能逐渐衰退，表现出肝肾亏虚之象，结合患者舌红少津、苔黄而干之舌脉象，郭宏敏教授认为病机为肝肾阴虚，无以制阳，风阳上扰清窍所致，证属“阴虚风动证”，治疗上予黄精益气养阴，枸杞、生地养肝肾之阴，三药共用扶正以治其本。针对其热，用黄芩、黄连以清热泻火，火麻仁润肠通便，再配伍以活血化瘀之品，服药7剂后患者阴虚之热象减退，但出现纳食减少等脾运不健之变，法随症变，在固本养阴，平肝熄风的基础上加入健脾和胃之药以复脾运。继服7剂后患者症状明显改善，故去清热之药以防苦寒败胃，再辅以安神之品养心安神。治疗近1个月，患者精神逐渐好转，患者肢体肌力逐渐恢复，言语表达较初诊时清晰流利，病情稳定。

病案2，男，68岁，离休干部，2014年3月3日初诊。患者平时嗜食烟酒，半月前大量饮酒后突发左侧肢体无力麻木，站立不稳而致摔倒，左上肢持物无力，口角向右歪斜，伸舌右偏，并伴有恶心感，饮水呛咳，无意识障碍，无二便失禁，家人急送医院，以“脑梗死”收住入院，予降压、营养神经等对症治疗后好转出院。今为求进一步诊治至郭宏敏教授门诊。刻下：神清，精神可，左侧肢体麻木，头晕，稍有恶心，饮水呛咳，纳差，夜寐欠安，二便调。舌质暗红，苔黄，脉弦细。四诊合参，辨证为肝肾阴虚，痰瘀阻滞。治以补益肝肾，活血化瘀，益气祛痰。方用自拟养阴剔络方合补阳还五汤加减，具体方药如下：黄芪20 g、制黄精20 g、玄参15 g、生地 12 g、当归 10 g、川芎 10 g、红景天 20 g、葛根 20 g、枸杞 15 g、三七粉（冲服）5 g、桃仁 10 g、红花 6 g、砂仁（后下）3 g、干地龙 10 g、陈皮 6 g、厚朴10 g、炙甘草3 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2014年3月10日二诊：服药后头晕减轻，左侧肢体麻木稍有好转，左上肢持物较之前有劲，恶心感不显，舌质暗红，苔薄黄。上方加麦冬15 g、天花粉15 g，意为滋阴生津。继服7剂。2014年3月17日三诊：服药后病情得到控制，嘱其戒烟戒酒，并加强肢体的功能锻炼，促进病情恢复，防止深静脉血栓形成。按：患者年过六旬，肾气亏虚，气行无力，气虚无以运血，加之平素嗜食烟酒，脾运不健，聚而生痰，痰瘀阻于脑络，发为本病。本病病位在肝、脾、肾，病性虚实夹杂，虚为肝肾阴虚，实为痰瘀阻络。郭宏敏教授于方中用黄芪、黄精等，意在补益元气，但虚不受补，纯补气而瘀不去，故用当归、桃仁、红花、三七粉等活血祛瘀，配伍川芎、陈皮、厚朴理气化湿，枸杞等补肾益阴，再以甘草调和诸药，共奏补益肝肾、益气祛痰、活血化瘀之效。

2.2 活血化瘀法

血液运行不畅，在经脉中瘀滞，或离经之血未能排出体外，留而不散皆称之为瘀血[12-13]。《灵枢·营卫生会》曰：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩。”表明老年人的病理特点多有气虚、气滞[12]。叶天士在《临证指南医案》中指出：“大凡经主气，络主血，久病血瘀。”气为血之帅，气行则血行[14]，气机运行不畅，则无以推动血液的正常运行，从而形成瘀血。老年人病程较长，脏腑功能失调，瘀作为病理产物，从还未出现临床症状时就已存在，随着病情的迁延日久，邪气深入，渐入脉络，致使脉络瘀阻不通，表现出久病入络[15]的特点。脉络阻塞又可以使正气亏耗，生化不足，进而加重瘀的症状，形成恶性循环。《灵枢·经脉》中云：“脉道以通，血气乃行。”可见脉道通利、气血调和是血液运行通畅的基本条件[16-17]。临床上常用活血化瘀之品，化瘀通络，使脉道通畅，血液可以正常流通，从而缓解脑梗死症状。

病案3，女，69岁，离休干部，2014年5月18日初诊。患者既往有风湿性心脏病病史16年，形体消瘦，活动后时有心悸、气短。2个月前患者于睡眠中突感心慌，气促，时有恶心呕吐，大汗淋漓，小便失禁，右侧肢体不能活动。入住我院急查头颅CT提示急性腔隙性脑梗死，经对症治疗后病情平稳出院。刻下：患者时有胸闷心慌，夜间气喘，右侧肢体活动不利，时有恶心欲吐，无饮水呛咳，无吞咽困难，夜间盗汗，夜寐不安，纳食差，小便时有失禁，大便尚可，舌苔薄白，脉细弱。四诊合参，辨证为心气亏虚、脉络瘀阻，治以养心安神、活血通络。方选养阴剔络方合归脾汤加减，具体方药如下：制黄精20 g、生黄芪20 g、生地12 g、玄参15 g、川牛膝 15 g、当归 12 g、茯神 12 g、赤芍 12 g、远志10 g、川芎 10 g、红景天 20 g、枸杞 15 g、三七粉（冲服）5 g、干地龙 10 g、陈皮 6 g、青木香 6 g、炙甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2014年5月25日二诊：患者病情较前好转，恶心欲吐已止，纳食较前增多，心慌气短略好转，小便无失禁，原方继服7剂。2014年6月1日三诊：患者右臂已能抬起，下肢也可活动，但活动后时有气短，夜间仍有汗出，前方加减：制黄精20 g、生黄芪30 g、党参 10 g、生地 12 g、川牛膝15 g、当归 12 g、茯神 12 g、枸杞 15 g、川芎10 g、丹参 12 g、红花 10 g、红景天 20 g、三七粉（冲服）5 g、干地龙 10 g、鸡血藤 15 g、玉竹 10 g、青木香 6 g、糯稻根20 g、炙甘草6 g。继服7剂。2014年6月8日四诊：患者病情明显好转，心慌胸闷不显，汗出减少，食欲增进，左臂可高举过头，持物渐稳，可以扶床行走。遵前方服用1个月，诸症皆愈。按：郭宏敏教授认为，辨证之时，应当详细辨别虚实，虚实误治，祸不旋踵。有经络阻塞者，应当通经活络，使经脉得到濡养，则肢体不至萎废。经络不通者，需求其导致的原因，虚者补而通之，阻滞者疏而通之，因外因者先去外因，因脏腑失和者当调理脏腑。本案患者年近七旬，心脾两虚，气血运行不畅，血滞而成瘀，瘀阻脉络，而见肢体活动不利。故在补益心脾之时，需加以活血化瘀之品如红景天、三七粉、赤芍、丹参等，使脉络通，血行畅，则病症自除。

2.3 和瘀剔络

尤在径曰：“干血，血瘀而干也。”叶天士认为，“初为气结在经，久则血伤入络”，即疾病初期邪气病位较前，主要在经，病久则邪气深入脏腑经络，病位较深，必定形成血瘀阻滞，故为“久病血瘀”[18]。有学者认为干血是血脉凝集之血，牢不可破，病位在经络营卫[19]。血脉瘀积，日久积重难返，坚结难散，停留于局部脏腑或经络，脉道狭窄，血流不畅，而使脑府失于濡养，且老年人阴液内枯，阴阳失调，易致阳气逆升，气行则血行，气血逆乱，络气不和，津液失布，聚而成痰，痰瘀交阻于脑络，而成本病。或阴液亏少，阴阳失调，阴虚内热，进一步煎熬血液，凝结成瘀，久病入络，阻于脑府，均造成中风之变[20-22]。虫类药物其性善走，善于搜风，且其搜剔经络瘀血之力最强，故对于瘀积日久之干血，可用蠕动啖血之物[23-27]。张仲景在瘀血重症久病之时多用虫类药物，如大黄蟅虫丸、抵当汤。

病案4，任某，女，77岁，离休干部，2015年 3月22日初诊。患者4个月前无明显诱因出现左侧肢体活动无力，家人送至当地卫生院，具体治疗不详，病情迁延未见明显好转。现患者头晕、头痛，下肢萎痹不能用，左腿肌肉渐脱，左手拘挛不能屈伸，言语含糊不清，喉间痰鸣辘辘，伸舌右偏，饮水呛咳，吞咽困难，大便燥结，4～5 d/次，舌质干红，舌尖瘀斑，边有紫气，舌苔剥脱，脉细弦。结合舌苔脉细，四诊合参，辨为肝肾阴虚、瘀血内阻，治以滋阴养荣、和瘀剔络。方选养阴剔络方加减，具体方药如下：制黄精20 g、生地12 g、熟地 12 g、当归 10 g、川牛膝 15 g、枸杞 15 g、杜仲 10 g、山萸肉 10 g、枳壳 10 g、川芎 10 g、赤芍 12 g、桃仁10 g、三七粉（冲服）5 g、红景天 20 g、干地龙 10 g、全蝎 3 g、葛根 15 g、肉苁蓉 10 g、火麻仁 12 g、大贝 4 g、炙甘草5 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2015年3月29日二诊：患者头晕、头痛较前好转，左手拘挛略好，饮水仍有呛咳，食欲较前增加，言语渐清，喉间痰鸣减少，大便1～2 d/次，夜寐差，舌质干红，舌边紫气较前减退，舌苔少，脉细弦。原方加煅牡蛎30 g、煅龙骨30 g，继服7剂。2015年4月5日三诊：患者左手渐能屈伸，但下肢萎痹仍不能用，头晕、头痛好转，言语较前清晰，大便正常，纳食一般，夜寐尚可。嘱原方继服1个月，配以针灸康复辅助治疗。按：患者老年女性，年过七旬，急性起病后因治疗不当而致病情迁延难愈，患者肝肾阴虚，正气不足，气不运血，脉络瘀滞，久病入络，内成干血，阻于脑府，兼之痰浊内阻，蒙蔽清窍，故成头晕，偏废之证。故治以滋阴益气，配以蠕动啖血及祛痰之品，兼以针灸康复辅助治疗。

综上所述，郭宏敏教授总结老年脑梗死恢复期阴虚血瘀原因有二：其一，肝肾亏虚，水不涵木，阴虚内热，熬津成瘀；其二，血脉空虚，久病邪气渐入脉络，血流不畅，而使脑府失于濡养。郭宏敏教授认为，无论从辨证论治亦或是现代药理研究分析，对脑梗死的认识均应重视阴虚血瘀的病理特点，了解肝肾阴虚、瘀血内阻在疾病发生、发展及预后中起到的重要作用。治疗上重视养阴活血、化瘀通络的方法，同时兼顾抗血小板聚集、修复神经功能等治疗，改善脑梗死的症状，进而减轻并延缓疾病的发生、发展。

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