皮肌炎合并心包积液临床危险因素

汪　汉，杨萌萌，罗　莲，刘汉雄，周名纲，熊信林，李　锦，蔡　琳

(成都市心血管病研究所，中国胸痛中心，成都市第三人民医院心内科，成都 610031)

皮肌炎是一种主要累及横纹肌，以淋巴细胞浸润为主的非化脓性炎症性肌病，常伴皮肤、关节及其他多个脏器损伤。皮肌炎患者心脏损害较常见，如左心室舒张功能不全、心力衰竭及各种心律失常[1-3]。皮肌炎患者并不常见严重心包填塞，但其可能是该疾病患者死亡的重要因素[4]。据报道，与系统性红斑狼疮、系统性硬化及类风湿关节炎相似，皮肌炎或多发性肌炎合并心包积液可能并不少见[5-7]。但迄今为止，尚未见到针对皮肌炎合并心包积液进行系统阐述的研究，皮肌炎合并心包积液的临床特征、相关危险因素仍不明确。本研究通过收集皮肌炎的相关资料，探讨皮肌炎合并心包积液患者的临床及相关危险因素，为该病的早期预防、早期诊断及治疗提供相关信息。

对象与方法

对象和分组

选取2008年1月至在2014年12月成都市第三人民医院门诊或住院的皮肌炎患者。不论性别、年龄、民族，同时，不论患者是否初治或复发均纳入。根据皮肌炎患者是否存在心包积液分为2组，即心包积液组与非心包积液组。本研究由成都市第三人民医院伦理委员会批准。

纳入标准：患者诊断为皮肌炎，诊断标准为中华医学会提出的皮肌炎诊断标准[4]，该标准与1975年Bohan及Peter提出的相关诊断标准[8]一致。所有患者需经临床体检、实验室检查、超声心动图检查。

排除标准：重叠综合征患者，近期有心肌梗死、心力衰竭、心脏内外科手术、心包疾病、急慢性肾功能衰竭、结核、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、癌症病史及恶病质者。

研究设计

本研究为回顾性病例对照研究。课题组成员自制调查表，数据录入成都市心血管疾病研究所皮肌炎数据库，录入后再由2名临床医师反复核对数据内容。一般信息，如年龄、性别、临床症状和体征、用药信息来源于病历资料；相关实验室指标均在受试者空腹8 h后进行抽血检查，包括胆红素、血脂、血清肌酐、空腹血糖、肌酸激酶、C反应蛋白、抗核抗体及抗Jo-1抗体。常规生化检查采用日产奥林巴斯机器，C反应蛋白以及抗体采用酶联免疫法检测。所有操作均由本院检验科专业人员进行。患者疾病活动性根据Suzuki等[9]提出方法，若皮肌炎患者存在对称的近端肌无力并伴肌酸激酶升高，或存在激进性的间质性肺病，则判定为活动期，反之则判定为稳定期。

超声心动图指标

所有患者进行超声心动图检查，以评估是否存在心包积液，主要在左心长轴/短轴切面、胸骨旁二尖瓣短轴切面、心尖四腔切面运用M型超声、二维超声检测皮肌炎患者是否存在心包积液。其他超声心动图指标如左右心室内径、左右心房内径及主肺动脉内径等也被检测。左心室射血分数由辛普森法计算。

统计学处理

数据均录入Excel 2003软件，统计分析均采用SPSS 19.0统计软件处理。计量资料以(均数±标准差)表示，正态分布的计量资料采用一元方差分析，非正态分布的计量资料采用Mann-WhitneyU检验计算；计数资料用百分率表示，组间差异运用卡方检验或Fisher确切概率法。Logistic回归模型用于评估皮肌炎合并心包积液的相关影响因素。受试者工作(receiver operating characteristic，ROC)曲线用于评估血尿酸、主肺动脉内径对皮肌炎合并心包积液的分辨能力。P<0.05表示差异有统计学意义。

结　　果

一般情况

共纳入皮肌炎患者97例，年龄为18～82岁，平均年龄(51.87±15.68)岁，其中女性73例(83.91%)。心包积液组12例，平均年龄(53.58±14.22)岁，其中女性10例(83.33%)；非心包积液组85例，平均年龄(51.62±15.94)岁，其中女性63例(74.12%)。2组间年龄及性别均无差异。皮肌炎合并心包积液的发生率为12.37%(12/97)，未发现大量心包积液及心脏压塞患者。

临床特点

与非心包积液组比较，心包积液组舒张压、血尿酸、主肺动脉内径值均较高，2组比较差异有统计学意义(均P<0.05)(表1)。

表1　皮肌炎合并心包积液患者临床特点

*计量资料，以(均数±标准差)表示；#计数资料，以例数表示

Logistic回归分析

二分类Logistic回归方程显示，心包积液组与主肺动脉内径[P=0.039，比值比(odd ratio，OR)=1.328，95%可信区间(confidence interval，CI)：1.015～1.738]和血尿酸水平(P=0.010，OR=1.007，95%CI：1.002～1.013)相关(表2)。

ROC曲线

ROC曲线判定主肺动脉内径和血尿酸水平与皮肌炎合并心包积液的相关性，依次将主肺动脉内径和血尿酸水平作为变量进行ROC曲线分析，结果显示主肺动脉内径曲线下面积为0.756(P=0.004，95%CI：0.626～0.886)，血尿酸曲线下面积为0.773(P=0.002，95%CI：0.612～0.934)。当主肺动脉内径为20.5 mm时，其敏感度为0.75，而特异度为0.647；血尿酸水平为334.5时，敏感度为0.75，特异度则为0.765。

讨　　论

风湿免疫性疾病常合并心血管病变，主要表现在早发的动脉粥样硬化、心肌病、心律失常、心肌炎、瓣膜病变，严重时甚至可出现心力衰竭或急性心肌梗死[10-11]。在其他的一些风湿疾病中，心包积液并不少见，积液多为中少量且可自愈。事实上，皮肌炎本身就与心脑血管风险升高相关[12]。国内外少量研究显示，皮肌炎可合并心包积液，然而很少有研究详细阐述皮肌炎合并心包积液的临床特征及危险因素[13-15]。通过本回顾性病例对照研究结果表明，皮肌炎合并心包积液并不少见，且与皮肌炎患者主肺动脉内径及血尿酸水平相关，且这二者对心包积液有一定的预测价值。当主肺动脉内径为20.5 mm时，其敏感度为0.75，而特异度为0.647；血尿酸水平为334.5时，敏感度为0.75，特异度则为0.765，这说明二者预测皮肌炎合并心包积液有较好的敏感性和特异性。

表2　皮肌炎合并心包积液Logistic回归分析

国内外研究发现，皮肌炎合并心包积液的频率差异相当大，最低约为4.8%，而最高可达到70%[13-15]，研究设计、样本量与测量手段的差异可能可以解释患病率差异大的原因。Gupta等[3]进行了1项系统评价，纳入了4个研究共87例皮肌炎或多发性肌炎人群，最终发现心包积液的发生率约为13.8%，这一数据可能相对可靠，与本研究发生率(12.37%)较为接近；但本研究样本量较大，且为针对皮肌炎单个病种的单中心研究，偏倚应更小，所以应该更能揭示皮肌炎合并心包积液的准确发生率。此外，在本研究中也没有发现心包填塞，这与国外研究中皮肌炎合并心包填塞极少的结果一致[13-15]。

本研究发现，皮肌炎患者主肺动脉增宽与心包积液相关。就病理生理而言，心包积液主要与心静脉压升高血浆超滤有关，心包积液时心排出量下降影响淋巴回流，同时引起呼吸系统气体交换障碍，心静脉压增高，反射性促使肺动脉压升高，引起主肺动脉增宽。该结果与国外的研究结果相似[16]，孔彬等[17]也报道了慢性心力衰竭患者合并心包积液与主肺动脉增宽的结果。

本研究结果还显示，血尿酸与心包积液相关。其机制尚不明确，但研究结果表明血尿酸被认为与肺动脉高压相关[18]。当尿酸水平升高时，可引起肺血管内皮细胞功能异常，肺血管阻力增加，致使血管重构与炎症聚集，最终参与肺动脉高压的形成与发展，且尿酸浓度越高，肺动脉高压形成越快[18-20]。肺动脉高压形成对心脏各方面均有影响，心包积液是其中少被关注一方面。肺动脉高压所致较高的右房压和疾病本身的炎症状态可能是肺动脉高压患者常常罹患心包积液的主要原因[21-22]。因此，当血尿酸浓度升高时，肺动脉压持续升高，最终心包积液形成。

其他曾被报道的心包积液的危险因素，如左室射血分数、血清肌酐等在本研究中与心包积液无关。这可能与本研究选择的人群相关，因为在临床上皮肌炎合并心力衰竭、慢性肾功能衰竭并不常见，且本研究已排除了心力衰竭患者，入选的皮肌炎患者左室射血分数基本正常，故减少了左室射血分数降低与血清肌酐升高导致心包积液暴露增多的可能。从临床经验看，初诊或处于活动期的皮肌炎患者似乎更容易罹患心包积液，但本研究未发现这个特点，这可能与样本量存在一定关系。另外，本研究活动期分析采用的并非肌炎活动性量表，这也可能影响结果。

总之，皮肌炎合并心包积液并不少见，可能与主肺动脉内径和血尿酸水平相关，后二者作为预测皮肌炎合并心包积液的指标有较好的敏感性和特异性。

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