新型Ahmed FP7/FP8青光眼引流阀植入术的并发症分析及处理

王志学，戴冬姝，王文英

(河北省沧州市中心医院眼科：1.功能检查室；2.眼二科 061000)



·临床研究·

新型Ahmed FP7/FP8青光眼引流阀植入术的并发症分析及处理

王志学1，戴冬姝2，王文英1

(河北省沧州市中心医院眼科：1.功能检查室；2.眼二科 061000)

目的 分析Ahmed FP7/FP8青光眼引流阀植入术的并发症及其处理方式。方法 回顾性分析接受Ahmed FP7/FP8青光眼引流阀植入术患者32例38眼，观察术后疗效及并发症的情况。结果 38眼患者术后眼压比术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。有6眼(15.79%)出现术后浅前房、低眼压，3眼(7.89%)前房积血，3眼(7.89%)葡萄膜炎反应，1眼(2.63%)引流管移位，1眼(2.63%)出现引流管脱出前房，1眼(2.63%)引流管内口阻塞，3眼(7.89%)引流盘有包裹的囊状泡。结论 Ahmed FP7/FP8青光眼引流阀植入术治疗难治性青光眼的效果肯定，但是手术的并发症仍较多，经及时处理仍可达到理想的效果。

青光眼引流植入物； 难治性青光眼； 手术后并发症

难治性青光眼是眼科常见的致盲眼病，一般是指药物难以控制眼压、行常规手术治疗效果和预后欠佳的青光眼，包括既往滤过性手术失败的青光眼、新生血管性青光眼、青少年性青光眼、无晶状体性青光眼、有长期用药史的青光眼以及某些继发性青光眼等。目前临床针对这类青光眼多采用青光眼引流阀植入术治疗，在取得一定疗效的同时也出现较多的并发症。本院目前采用新型Ahmed FP7/FP8青光眼引流阀植入术治疗难治性青光眼，该引流阀材质较软，取得了一定疗效，现回顾分析本院2009年以来青光眼引流阀植入术的情况。

1 资料及方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2009年以来收治的难治性青光眼患者32例38眼，包括：虹膜角膜内皮综合征1眼(2.63%)，玻切联合硅油充填术后2眼(5.26%)，人工晶体植入术后3眼(7.89%)，眼外伤继发青光眼3眼(7.89%)，葡萄膜炎继发青光眼5眼(13.17%)，先天性青光眼6眼(15.79%)，新生血管性青光眼18眼(47.37%)。在18眼新生血管性青光眼患者中视网膜中央静脉阻塞6眼(33.33%)，视网膜分支静脉阻塞1眼(5.56%)，糖尿病性视网膜病变10眼(55.55%)，不明原因1眼(5.56%)。38例患者中女13例，男19例，平均年龄(49.6±8.1)岁；视力情况：无光感8眼，光感小于0.1者23眼，0.1以上者7眼；38眼均给予抗青光眼药物治疗眼压不能控制到正常，其中有16眼因眼底病曾行视网膜光凝治疗，18眼因眼压高曾行青光眼滤过手术，仍不能有效控制眼压，38眼行引流阀植入术前眼压26～61 mm Hg，平均眼压(42.13±9.38)mm Hg。

1.2 手术方法 用2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合液行眼球周围麻醉。通常选择操作方便的颞上象限作为手术部位，采用以穹窿部为基底的结膜瓣，范围约一个象限。结膜瓣制作后缝线牵引固定上直肌及外直肌，分离球结膜及结膜下组织，暴露巩膜至赤道后，取引流阀，将引流盘置于两条直肌间距角膜缘8～10 mm，以6-0丝线固定于巩膜。将引流管修剪成超过角膜缘2～3 mm斜面向上的合适长度，用23G针头在颞上象限约10点半左右角膜缘处，以平行于虹膜的角度，进行前房穿刺，注入适量黏弹剂维持眼压与前房深度，插入引流管确保其不与虹膜和角膜内皮接触。为避免引流管侵蚀结膜，取异体巩膜瓣覆盖暴露的引流管，以10-0尼龙线缝合固定于巩膜表面，缝合结膜。术后分别观察1、6、12个月的眼压情况及并发症情况。

1.3 疗效判断 (1)失败：手术后使用抗青光眼药物还是无法控制眼压，需进一步行抗青光眼手术，或出现严重并发症如视网膜脱离、恶性青光眼、眼内炎、丧失光感或眼球萎缩等。(2)条件成功：术后加用抗青光眼药物，眼压5.0～21.0 mm Hg。(3)完全成功：术后无辅助抗青光眼药物，眼压5.0～21.0 mm Hg[1]。

2 结 果

2.1 术后眼压 患者术后1个月平均眼压(15.21±4.32) mm Hg，术后6个月平均眼压(14.80±3.28)mm Hg，术后12个月平均眼压(15.14±3.54)mm Hg，与术前比较差异有统计学意义(t=10.35、11.18、10.58，P<0.01)。其中术后5眼眼压小于5 mm Hg，治疗处理后眼压恢复正常。10眼术后眼压大于21 mm Hg，予以眼球按摩及加用拉坦前列素、布林佐胺等滴眼液后，7眼眼压可控，但仍有3眼眼压大于21 mm Hg，再次手术。

2.2 手术成功率及视力情况 术后12个月统计手术成功率：完全成功28眼(73.68%)，条件成功7眼(18.43%)，失败3眼(7.89%)。患者术后12个月视力与术前比较，26眼(68.42%)视力无变化，12眼(31.58%)视力有所提高。

2.3 术后并发症 1眼(2.63%)发生引流管内口阻塞，YAG激光处理后再次开放通畅；1眼(2.63%)出现引流管移位接触角膜，及时手术调整位置至正常；1眼(2.63%)出现引流管脱出前房，再次手术重新固定引流管并再次插入前房；3眼(7.89%)引流盘所在位置因纤维反应增生出现局部隆起包裹的囊状泡，加用降低眼压药物无效，最终行包裹囊壁切除术，术中使用丝裂霉素C，再次术后眼压控制稳定，随访12个月后眼压仍正常；3眼(7.89%)术后有不同程度的前房积血，经止血及保守治疗后均于1周内自行吸收；6眼(15.79%)出现术后浅前房，其中4眼伴有低眼压，2眼术后早期发生浅前房后给予手术恢复前房，防止角膜及晶状体损伤，4眼经药物等对症处理后于1周内恢复；3眼(7.89%)术后继发葡萄膜炎性反应，抗感染治疗后消失。随诊期间所有患者未发生引流阀侵蚀和暴露、脉络膜脱离等严重并发症。

3 讨 论

难治性青光眼病因复杂，药物控制眼压不理想，手术效果差，所以临床治疗比较棘手。研究表明，青光眼引流阀植入是治疗难治性青光眼的有效方法[2-5]。青光眼引流阀是使房水分流的单向阀装置，由引流盘和引流管两部分组成，文丘里效应作为引流阀的工作原理。新型FP7/FP8型Ahmed青光眼引流阀，与传统聚丙烯青光眼引流阀相比，材质柔软，便于手术植入，有较好的生物相容性，减轻术后炎性反应，降低滤过泡瘢痕化，而且目前多数阀盘呈渐变窄细状设计，利用手术植入及切口闭合。并且新型FP7/FP8型Ahmed引流管及阀门腔室内衬Elastomer弹性膜，其极富弹性的张力可智能调节流量，显著减少低眼压的发生率，设计上还具有3个滤过孔的效用，增加房水引流面积，限制所形成滤过泡的高度，减少包裹性囊状滤过泡的发生率，另外阀体外形与人眼球赤道部更加适配，可有效避免纤维化阻滞，有效降低术后并发症，提高手术成功率。本研究也证实患者术后成功率较高，但是即便如此，引流阀植入术仍有许多并发症不能避免。

3.1 浅前房及低眼压 浅前房主要原因为前房穿刺处引流管周围渗漏，房水引流过畅，局部炎症导致睫状体分泌房水减少或术前高眼压持续时间长，睫状体功能受抑制导致房水减少，另外眼外一过性压力增加(如瞬目，眼睑挤压等)加重渗漏，瞳孔阻滞，脉络膜脱离等原因。一般情况下浅前房状态持续1～2周，随着引流管周围伤口愈合，巩膜外盘包膜的形成，脉络膜上腔液体的吸收，前房可自行恢复正常[6]。对于有晶状体眼的瞳孔阻滞有时需要行晶状体摘除；无晶状体眼或人工晶状体眼瞳孔阻滞，当激光或保守治疗无效时需要手术行前段玻璃体切除使前房恢复。另外，术中、术后引流装置中保留透明质酸钠，可减少低眼压和浅前房的发生，减少患者二次手术的痛苦。低眼压所致浅前房可致引流管与角膜或晶状体接触而致角膜内皮失代偿或周边虹膜粘连，及时恢复前房可减少更严重的并发症发生。本研究中6眼(15.79%)出现术后浅前房，其中4眼伴有低眼压，经前房成形、药物治疗都以解决。

3.2 前房积血 一般出现在手术后1～3 d，多见于新生血管性青光眼，可能原因是术中损失虹膜或新生血管破裂出血。治疗上多采取保守治疗，患者减少活动，半卧位，给予止血药物等，出血均可自行吸收，出血较多、长时间不吸收时可行前房冲洗。本研究中3眼(7.89%)术后有不同程度的前房积血均于1周左右自行吸收。

3.3 葡萄膜炎 葡萄膜炎继发的青光眼本身就容易发展成难治性青光眼，手术又加重葡萄膜的炎性反应，另外部分患者术前眼压高，在这种情况下手术刺激，术后角膜情况又差，不能充分用激素类眼药水，导致葡萄膜炎性反应出现或加重。治疗中应该扩瞳，活动瞳孔防止虹膜粘连，解除睫状肌、瞳孔括约肌的痉挛，并且给予减轻炎性反应的药物如非甾体消炎药物，酌情给予糖皮质激素滴眼液，同时给予角膜营养药物如玻璃酸钠、小牛血去蛋白提取物等药物治疗。本研究中3眼(7.89%)术后继发葡萄膜炎，抗感染治疗后消失。

3.4 引流管相关并发症 有研究显示引流阀植入术中引流管相关并发症发生率最高。常见的有引流管接触角膜，造成角膜内皮损伤、角膜失代偿，所以手术时应该仔细操作，尽量让管口远离角膜。另外，术后可见阀门盘或引流管移位、退缩和侵蚀，可侵蚀巩膜瓣和球结膜，所以术中应仔细将引流盘和引流管缝合固定于巩膜上，另外采用异体巩膜覆盖引流管，也可减少术后引流管的暴露和侵蚀的发生。本研究中1眼(2.63%)出现引流管移位接触角膜，及时手术调整位置至正常；1眼(2.63%)出现引流管脱出前房，再次手术重新固定引流管并再次插入前房。引流管相关的并发症还有引流管内口阻塞，可能的原因是术后出现浅前房并且持续很长时间，虹膜阻塞管口；或者引流管植入的位置偏后造成虹膜阻塞管口；或者前房出现血凝块、炎性细胞、纤维素渗出、玻璃体等阻塞管口。根据不同的病因采取治疗，可采用眼部抗炎，前房进行冲洗，必要时行YAG激光治疗去除阻塞物，引流管仍不通畅可行玻璃体切除或者进前房推注液体在管腔内。本研究中1眼(2.63%)发生引流管内口阻塞，YAG激光处理后再次开放通畅。

3.5 引流盘纤维化包裹 这是青光眼引流阀植入术失败最常见的原因，可见引流盘周围过度纤维化或者相对无渗透性的纤维包裹形成，处理起来十分困难。这是由于房水中的炎性因子流进引流盘，造成盘周纤维增生，同时引流阀的生物材料，相关设计等也对手术效果有一定影响。本研究中应用的新型Ahmed FP7/FP8青光眼引流阀采用独特的工程学设计，但本研究中仍有3眼(7.89%)引流盘所在位置发现局部隆起包裹的囊状泡，有人提出术中使用抗代谢药物可有效抑制引流盘周围纤维细胞的增生[7]，引流阀植入联合丝裂霉素C治疗难治性青光眼效果显著[8]，能明显提高眼压控制远期疗效[9]。但也有研究显示使用丝裂霉素对抑制引流盘周围纤维化的远期疗效不理想[10]。还有学者提出引流阀植入术中联合羊膜植入，有效抑制滤过泡引流阀盘周的成纤维细胞增生，提高眼压控制率[11]。有学者针对Ahmed青光眼阀植入术后中晚期纤维包裹引起的高眼压问题提出可以在包裹囊壁切除术中使用丝裂霉素C[1]。本研究中3眼患者采用这种方法治疗，目前患者眼压恢复至正常。

过去所采用的常规滤过术治疗难治性青光眼手术成功率低，这主要是由于手术区域的纤维化以及眼内无法控制的炎症等因素影响；而睫状体冷凝术容易引起视力下降及眼球萎缩，这种冷冻破坏性的手术，是以牺牲眼内正常组织为代价，来达到降眼压的目的，属于“侵入性手术”方法。而FP7/FP8 Ahmed引流阀是一体性带瓣膜阀门，引流管起着将房水从前房或后房引流到引流盘的作用。引流盘前部附加房水控制室，其活瓣在前房压力超过8～12 mm Hg时开放。因此，当眼压高于规定数值时，引流阀的阀门自动打开，将房水引入结膜下；而眼压低于规定数值时，阀门自动关闭，从而保证了恒定的正常眼压。整个手术过程不会对眼球产生破坏性的影响，属于“非侵入性手术”方法。所以引流阀治疗难治性青光眼的效果是肯定的，但是手术仍有较多并发症，术前掌握适应证，术中注意操作，术后注意随访，同时引流阀设计不断改进，手术方法趋于成熟，必将降低该类手术的并发症发生率。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.04.038

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1672-9455(2015)04-0527-02

2014-07-17

2014-09-18)