颅脑外伤继发不典型肺炎链球菌脑膜炎1例*

李丰田，张 樱，杨继勇，张有江，叶丽艳，罗燕萍

(解放军总医院微生物科，北京 100853)



·案例分析·

颅脑外伤继发不典型肺炎链球菌脑膜炎1例*

李丰田，张 樱，杨继勇，张有江，叶丽艳，罗燕萍△

(解放军总医院微生物科，北京 100853)

脑膜炎； 肺炎链球菌； 脑脊液； 颅内感染

肺炎链球菌脑膜炎大多头痛发热、呕吐，2岁以下婴儿及老年人为多[1]，多继发于上呼吸道感染、肺炎、鼻窦炎等疾病，少数继发于颅脑外伤或脑外科手术后。本院收治1例因颅脑外伤继发不典型肺炎链球菌脑膜炎青年患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，男，30岁，因突然倒地抽搐，意识丧失于2013年11月14日9:00转入本院。患者凌晨3:00意识丧失，四肢抽搐，眼部疼痛，无恶心、无呕吐、肢体无力、眩晕，精神状态差。入院查体：体温37.6 ℃，脉搏每分钟133次，呼吸每分钟19次，血压114/86 mm Hg。既往史：2011年车祸伤致蛛网膜下腔出血，5月行右侧大脑前A1段动脉瘤夹闭术，7月脑脊液鼻漏修补术。14日头颅CT：额骨、颅底多发骨折，第3、4脑室明显扩张，脑积水。医生分析该例患者青年发病，病情变化迅速，结合头颅CT诊断为继发性癫痫，脑积水，予以抗癫痫治疗，择期进行手术。14日血常规：白细胞18.9×109/L，中性粒细胞0.859，红细胞4.65×1012/L，血小板127×109/L。14日9:00(发病6 h)脑脊液：外观无色透明，葡萄糖4.2 mmol/L,蛋白质372 mg/L，氯化物127.0 mmol/L,白细胞0×109/L，生化结果正常，而革兰染色见大量革兰阳性双球菌,矛头状成对排列,钝端相对,多个涂片结果一致排除污染。脑脊液生化指标与细菌涂片不对应，将涂片结果及时报告临床，同时建议次日再采集脑脊液行相关检查。因发病初期脑脊液生化指标正常，感染症状及体征不典型，医生诊断为继发癫痫，不考虑细菌感染，接到细菌涂片报告后积极进行抗感染治疗。15日16：00(发病37 h)脑脊液：外观乳白浑浊，葡萄糖0.82 mmol/L ↓,蛋白质2 239 mg/L ↑,氯化物124.2 mmol/L,白细胞3 000×109/ L↑，革兰染色白细胞内可见细菌。采用去甲万古霉素联合头孢哌酮钠抗感染治疗22 d，意识清楚,体温36.8 ℃，脑脊液生化正常，细菌涂片及培养均为阴性，2013年12月6日好转出院。

1.2 细菌学鉴定和药敏试验 鉴于脑脊液涂片结果，将14日9:00采集的脑脊液加做培养，及时接种于哥伦比亚血琼脂平板培养18 h，菌落经质谱鉴定为99.9%的肺炎链球菌。按美国临床和实验室标准化协会标准行药敏试验，该菌对青霉素、阿莫西林、厄它培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、莫西沙星、泰利霉素、利奈唑胺、万古霉素、氯霉素、复方磺胺甲噁唑敏感，对红霉素、四环素耐药。

2 讨 论

肺炎链球菌是一类革兰阳性双球菌，健康人上呼吸道中携带此菌，有毒株菌体外荚膜具有抗原性，是引起人类疾病的重要病原菌，机体抵抗力下降可引起脑膜炎、肺炎、中耳炎、鼻窦炎、菌血症等侵袭性和非侵袭性疾病[2-3]。

化脓性脑膜炎一般发病时脑脊液浑浊，白细胞增加，蛋白质水平明显升高，葡萄糖水平明显下降，抗菌治疗前，脑脊液涂片白细胞内可见细菌[4]。该例患者较特殊，额骨、颅底多发骨折，发病6 h脑脊液无色透明，无白细胞，生化指标正常，而此时细菌涂片见大量革兰阳性双球菌提示感染，生化结果与细菌涂片不对应，这种情况较少见，可能因颅脑外伤使血脑屏障破坏，骨折后的颅底与鼻窦相通，大量肺炎链球菌逆行侵入颅内，此时脑脊液中无白细胞，免疫应答尚未启动。发病初期脑脊液及时培养并做药敏试验，医生积极用药，抗感染治疗提前1 d,症状有效缓解，如果发病37 h后脑脊液生化指标提示感染后才开始治疗，不但不能正确判断病原菌，而且延误病情[5]。该病例启示临床，对于颅脑外伤疑似颅内感染的患者，行脑脊液微生物学检查具有重要临床意义。

复发性脑膜炎是肺炎链球菌的特征之一，脑脊液鼻漏、颅骨损伤都会造成肺炎链球菌脑膜炎多次发作，发作间期为数月或数年[6]，手术治疗是减少颅内感染的有效途径。为避免颅内感染复发，该患者控制感染后同时进行颅底漏口修补术，恢复较好。

[1]Lynch IJ,Zhanel GG.Streptococcus pneumoniae:Epidemiology,Risk Factors,and Strategies for Prevention[J].Semin Respir Crit Care Med,2009,30(2):189-209.

[2]陈东科，孙长贵．实用临床微生物学检验与图谱[M]．北京：人民卫生出版社，2011．

[3]田叶红，陈佰义．医院获得性细菌性脑膜炎常见病原体及危险因素[J]．中国感染与化疗杂志，2012，12(2)：158-160．

[4]李幽然,张国军.脑脊液实验室检查对颅内感染的诊断价值[J].标记免疫分析与临床，2014，21(4):474-478

[5]马秀英，姚云清，佘轩，等.T细胞酶联免疫斑点法诊断结核性脑膜炎的Meta分析[J].重庆医学，2014，43(25):3299-3301.

[6]樊新红，胡亚卓，王丽，等.脑脊液细胞学在结核性脑膜炎与隐球菌性脑膜炎鉴别诊断中的价值[J].实用心脑肺血管病杂志，2014，22(8):89-90.

军队后勤十二五重大科研课题(AWS11C001)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.04.062

B

1672-9455(2015)04-0571-01

2014-08-11

2014-09-28)

△通讯作者,E-mail：ypluo301@aliyun.com。