肉芽肿性乳腺炎中医外治与手术方法的效果比较

钟少文 李小连 孙 杨 刘晓雁

广东省中医院乳腺科，广东 广州 510120

肉芽肿性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）是一种慢性炎症性疾病，病灶集中于乳腺小叶，同时以非干酪样坏死性肉芽肿为主要病理特点，常见于经产妇，临床表现大多数为乳房局部肿块。本病发病率低，目前未有明确的发病病因和发病机制，多数学者认为其发病机制与自身免疫反应、药物诱发、乳汁超敏反应等有关。肉芽肿性乳腺炎目前尚无统一公认的有效治疗方法。西医方面，国内外文献研究最多的是手术方式。而依照肿块的大小，手术方式大致可分为单纯乳腺肿块切除术、病变组织扩大切除术和皮下腺体切除术。也有学者主张采用皮质类固醇治疗，此外联合抗生素或者甲氨蝶呤也可以取得很好的治疗效果。近年来也有学者使用三联抗结核药来治疗肉芽肿性乳腺炎，也有一定的疗效。中医药治疗采用内外综合疗法也可取得令人满意的疗效。为进一步提高对该病诊疗的认识，本次研究中笔者通过研究经广东省中医院（以下简称“我院”）治疗的185例肉芽肿性乳腺炎患者的治疗方法，对比分析肉芽肿性乳腺炎几种主要治疗方法和手术方式的临床疗效及其对乳房外形的影响，为建立肉芽肿性乳腺炎优化治疗方案提供有益的探索。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年1月～2014年12月于我院乳腺科接受治疗的肉芽肿性乳腺炎185例患者作为研究对象，其中，住院部173例、门诊12例，手术治疗者135例（手术组）（病灶单纯切除组66例，病灶扩大切除组69例）；中医外治法治疗者50例（中医外治组），其中住院患者38例，门诊患者12例。患者年龄16～64岁，平均（32.00±5.9）岁，以 30～39 岁多发（111 例，60.0%）。185例患者中已婚已育者最多（173例，93.5%），有哺乳史150例（81.1%）。多在产后发病，以产后1～5年多见（121 例，65.4%），产后平均发病时间（34.91±3.23）个月。所有纳入本研究的患者均通过空芯针穿刺和刮出物组织活检的病理学检查且结果证实为肉芽肿性乳腺炎，同时排除以下情况：①病理诊断结果不确定；②病历资料不详细；③不愿意接受随访。手术组和中医外治组患者之间以及手术组中不同术式之间，在性别、年龄、产后发病时间和临床症状上差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

①中医外治组：采用予“提脓祛腐”为核心的中医特色疗法治疗，主以外治辅以内治，该方法具体包括：提脓药捻引流、火针洞式烙口术、金黄散水蜜外敷、刮匙棉捻排脓祛腐术、土黄连液湿敷、燕尾纱块绷缚、四子散药包热敷等多法并行的外治疗法，辅以内服软坚散结、托毒消痈、益气和营之中药治疗。②手术组：以单纯病灶切除和病灶局部扩大切除两种手术方式为主，同时予抗生素治疗，根据病情实际施行术后引流。上述两组患者必要时可采用激素和三联抗菌药物治疗。

1.3 观察指标

通过回顾性查阅所有患者的病历信息，制订《病例信息采集表》，包括性别、年龄、病程、临床症状和并发症、误诊史、舌脉象和证候分型、病理学检查结果、中西医治疗和转归情况、治疗时长以及治疗方法对乳房外形的影响等，通过面谈或电话的方式随访患者的复发情况。随访期统计至2015年3月，分别计算手术组和中医外治组两组患者，以及手术组中两种术式患者的治愈率和复发率，期间观察并记录其不良反应的发生情况。

1.4 评价标准

临床疗效方面，根据我国1994年制订的中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》，大致可分为3种水平。①治愈：乳房红肿热痛基本消失，瘘管全部无假性愈合，全身症状基本消失，伤口愈合后3个月内无复发。②好转：瘘管基本上愈合，偶见小部分僵块未消和创口未愈。③未愈：乳房红肿热痛仍然存在，瘘管未愈合甚至进一步恶化。乳房外形方面，依照国际外科肿瘤学会（SSO）和美国放射肿瘤学会（ASTRO）联合制订的乳腺癌手术切缘新指南的评价标准，大致可分为4种水平。①优秀：治疗后的乳房形状、大小上与对侧乳房基本一致。②良好：乳房的回缩程度和累及皮肤＜25%。③一般：乳房回缩和累及皮肤25%～50%。④差：乳房回缩和皮肤累及＞50%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料的均数用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；等级资料的构成比差异采用非参数检验（Z检验）；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效

治疗后3个月内，与中医外治组比较，手术组患者的治愈率稍高，近期疗效较好，但差异无统计学意义（P＞0.05）。然而，与病灶单纯切除组比较，病灶扩大切除组患者的治愈率显著提高，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表 1。

表1 不同方法治疗后患者近期疗效比较情况[n（%）]

2.2 远期疗效

治疗3个月后，两组患者共出现复发现象15例，其中，中医外治组10例，手术组5例，手术组的复发率明显低于中医外治组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。然而，手术组中病灶单纯切除组与病灶扩大切除组的复发率并无明显区别，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 不同方法治疗后患者远期疗效比较情况[n（%）]

2.3 乳房外形

中医外治组患者乳房外形明显优于手术组，病灶单纯切除组患者乳房外形显著优于病灶扩大切除组，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 不同方法治疗后患者乳房外形比较情况[n（%）]

2.4 不良反应发生情况

两组患者在观察期间均未发生严重不良反应事件。手术组有1例患者术后服用三联抗结核药，出现轻度的肝功能异常，药物减量后好转；中医外治组有2例外敷金黄散后发生轻度的局部性皮肤过敏现象，采取适当的抗过敏外用治疗后均迅速恢复至正常。

3 讨论

3.1 流行病学特点

肉芽肿性乳腺炎的发病原因目前尚未明确，多数学者认为其发病机制与自身免疫反应、药物诱发、乳汁超敏反应等有关[1]。本研究185例患者中，173例为已育者（93.5%），81.1%患者有生产哺乳史，多在产后1～5年内发病，93.5%患者为已生育患者，其余患者或存在泌乳素升高的病史，加之术中往往能发现淡黄色样淤积乳汁样分泌物，因此本研究认为肉芽肿性乳腺炎患者的发病原因与乳腺局部乳汁残留引起的超敏反应相关。至于目前研究报道的其他病因，如细菌感染等，本研究发现的例数较少，需日后进行更多、更大样本量的临床研究证实。

3.2 治疗情况

我院肉芽肿性乳腺炎患者的治疗方法主要为手术切除和中医外治法，其中手术方式也可选病灶清除术和病灶扩大切除术。在手术组和中医外治组中，手术组治愈率高于中医外治组，但差异无统计学意义，可能与中医外治组的患者例数较少，影响统计学效能有关；手术组的复发率低，治疗时间短，均优于中医外治组，但治疗费用较高，乳房外形破坏相对较大，两者差异有统计学意义。在手术组中，病灶单纯切除组和病灶扩大切除组之间的疗效、乳房外形、治疗时间比较差异有统计学意义，病灶扩大切除组的治疗率较高、治疗时间较短，复发率较低；但乳房外形较单纯病灶切除组差。

中医外治法对治疗肉芽肿性乳腺炎也有不错的疗效，但需要忍受一定的疼痛，对不能耐受疼痛者，选择手术治疗，手术时机的选择应该在病灶急性炎症控制后进行，或病变范围广泛者可选择中医综合外治法，不能忍受疼痛的患者可先行药物治疗，现代医学认为一般选用激素 （联合或不联合抗生素、甲氨蝶呤）、三联抗结核药物来控制病灶[2-6]，待病灶相对稳定时行手术治疗。因为病灶广泛，炎性反应重时，由于严重的乳房水肿导致手术的切口难以愈合，若强行直接手术，过度的腺体切除面积将会严重破坏乳房外形，以及对术后伤口愈合造成不良影响。本研究提示，中医外治组的治疗时间和复发率比手术组高，与病灶较大相关，因此对于病变范围较大的患者选择中医外治法，会存在更容易复发的风险，建议此类患者选择手术治疗，最大限度地降低复发率。

手术切除范围大小要综合考虑彻底清除病灶和保持乳房外形两方面的因素。单纯病灶清除术在术中只切除病变的组织，尽量多保留正常的腺体。病灶扩大切除术在手术切除病变组织之外还会切除病灶周围部分正常的乳腺组织，以减少微病灶，降低复发率。我院在肉芽肿性乳腺炎手术方式上越来越趋于保留患者更多的腺体，把病灶切除即可，尽量保留乳房外形，必要时行乳房病灶切除术时行乳房整形术，即时修复乳房外形，以免过多影响外形，给患者造成后续的困扰。

在手术方式的选择上，虽然病灶单纯切除组的疗效较局部病灶扩大切除组差，但是总的治愈率均比较高，复发率较低，且乳房外观保持较好，对于乳房外形要求高的患者也是可选的。病灶单纯切除组中，病灶范围较小（小于5 cm）、单个病灶且病灶累及局限于一个象限的病例使用单纯切除预后均较好，外形保持较好。在多个病灶、病灶累及多个象限的病例中使用单纯病灶清除术，术后往往会有病灶残留，是导致术后复发的主要原因，故对于病灶范围大、累及多中心、多象限的病例，选择病灶扩大切除术，或术前先控制并稳定病灶后行单纯病灶清除术，以减少术后复发。

另外，采用激素治疗肉芽肿性乳腺炎，目前世界上暂无规范的标准。虽然激素的有效性不断被证实，但是长期服用激素引起的副作用也是不容忽视。近年来，有不少关于利用三联抗结核药物治疗的肉芽肿性乳腺炎并取得理想疗效的文献报道[7-12]。我院肉芽肿性乳腺炎患者术前使用激素者，大部分主要用于控制乳房急性炎性反应后行手术治疗，局部用于乳房，取得不错的疗效，且局部用药大大减少激素口服或者静脉使用引起的副作用，这与国内外相关学者研究结论相一致[13-21]。对于激素局部使用的时机及次数，仍有待扩大样品量深度考究。

综上所述，对于肉芽肿性乳腺炎患者，中医外治与施行手术两种治疗方法，以及病灶清除术和病灶扩大切除术两种手术方式各具优势，患者应根据自身对临床疗效、乳房外形的要求，以及对疼痛的耐受程度进行个性化选择。难以接受术后乳房外形变化的患者，可能更愿意接受保守治疗的方法；对疼痛耐受差、对乳房外形要求又不高的患者，更可能倾向于手术治疗。对于那些对乳房外形要求高，且不能忍受疼痛的患者，病灶清除术也是一种较为理想的治疗方法。

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