多模式镇痛应用于混合痔术后镇痛的临床观察

陆双伟 樊志敏 朱 勇 周东红

1.南京市中医院麻醉科，江苏 南京 210001；2.南京市中医院肛肠科，江苏 南京 210001

混合痔是肛肠科的常见病，多发病，临床手术例数较多，但术后疼痛一直是一个棘手的问题，常存在镇痛不全或镇痛过度的问题。如何能够减轻患者术后疼痛，同时又能避免因为使用相关镇痛药物而出现的头晕、恶心、呕吐、尿潴留等并发症，是一个临床亟需解决的问题。多模式镇痛是联合应用不同的镇痛药物或镇痛方法，利用其协同或叠加的作用达到充分的镇痛，并减少用药量和降低不良反应的发生率[1]。南京市中医院（以下简称“我院”）将多模式镇痛应用于混合痔外切内扎术后镇痛，现将临床观察结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院肛肠科2014年3～12月收治的混合痔Ⅲ、Ⅳ期拟行外切内扎术的患者120例，按照随机数字表法分为4组，每组各30例。4组患者在性别、年龄、体重、疾病分期及手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。所有患者均无镇痛药物和局麻药物过敏史，无精神类及镇痛类药物服食及依赖病史，排除呼吸、消化、循环、造血系统疾病、脊柱畸形、腰背部皮肤疾病及合并有结核、克罗恩病及其他肛门疾病者。术前均未用镇痛药物。所有患者均取 L3～4或 L4～5椎间隙， 用 0.5%布比卡因 1.2 mL 常规蛛网膜下腔阻滞麻醉后开始手术。

1.2 镇痛方法

A组：术后不采用任何镇痛措施；B组：术后接静脉镇痛泵自控镇痛，镇痛泵配方：吗啡50 mg+昂丹司琼8 mg+地塞米松5 mg+生理盐水至100 mL，首次量1 mL，背景剂量 2 mL/h，自控镇痛（PCA）1 mL/次，锁定时间10 min。C组：手术结束时在手术切口周围用0.5%盐酸罗哌卡因10 mL局部浸润注射。局部浸润注射具体操作：用20 mL注射器抽取0.5%罗哌卡因10 mL，换用细针头后以混合痔手术切口顶端为注射点，将局麻药呈扇形浸润注射于手术切口皮下，每个切口2.5～3.0 mL，合计10 mL。注射完成后使用无菌纱布局部按揉约30 s，以使药液更加均匀分布于肛周皮下。进针时应注意避免刺入皮下太浅，注射局麻药后皮丘隆起明显，影响手术切口血液循环形成水肿。同时接镇痛泵，配方及剂量同B组。D组：手术结束时在手术切口周围用0.5%盐酸罗哌卡因10 mL局部浸润注射，不用镇痛泵。

表1 4组患者一般资料（）

表1 4组患者一般资料（）

组别 例数 性别（例，男/女） 年龄（岁） 体重（kg） 混合痔分期（例，Ⅲ/Ⅳ） 手术时间（min）A组B组C组D组30 30 30 30 P值13/17 16/14 17/13 13/17＞0.05 45.63±11.04 48.93±13.76 48.67±14.26 44.30±12.34＞0.05 66.93±9.16 62.93±10.68 65.78±8.51 65.10±12.66＞0.05 20/10 21/9 21/9 22/8＞0.05 26.17±13.39 30.57±13.23 28.17±12.04 32.67±13.18＞0.05

本研究中所使用的盐酸罗哌卡因注射液（0.75%，10 mL，阿斯利康中国有限公司），电子镇痛泵（南昌贝欧特医疗设备有限公司）。

1.3 观察指标

1.3.1 VAS评分 手术结束后分别记录患者2、6、12、24 h疼痛程度。疼痛评分采用VAS视觉模拟评分（10分）：0分为完全无痛，镇痛效果优；1～3分为轻度疼痛，镇痛效果良好；4～6分为中度疼痛，镇痛效果一般，7～9分为重度疼痛，镇痛效果差；10分为难以忍受的疼痛，镇痛无效。

1.3.2 不良反应 观察记录各组患者术后的生命体征情况及恶心呕吐、头晕、口干、嗜睡、过度镇静（Ramsay镇静评分5～6分）、尿潴留、皮肤瘙痒、术后出血和呼吸抑制（＜8次/min）等不良反应。

1.3.3 吗啡用量 记录术后患者使用镇痛泵吗啡类药物的总量（背景剂量＋PCA剂量）和PCA按压次数（含按压总次数和有效次数）。

1.3.4 创面愈合 观察记录手术创面甲级愈合率：甲级：愈合良好，没有不良反应初期愈合；乙级：愈合欠佳，但未化脓；丙级：切口化脓；观察记录创面愈合时间：创面完全上皮化所用时间。

1.3.5 术后24 h镇痛满意度 术后24 h后由患者对整体疼痛处理的满意度作出评估，评分总分为10分，0～2 分为差,3～5 分为一般，6～8 分为良好，9～10 分为优。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 16.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者各时间点VAS评分情况

术后2 h B、C、D组VAS评分均低于A组（P＜0.05），术后6、12、24 h C组患者VAS评分明显低于A、B、D 组（P ＜ 0.01）,术后 6 h B、D 组患者 VAS评分低于A组（P＜0.05）,术后12、24 h B组VAS评分低于 A、D 组（P ＜ 0.05）。见表 2。

表2 4组患者术后各时点VAS情况（分，）

表2 4组患者术后各时点VAS情况（分，）

注：与A组同时间点比较，▲P＜0.05；与C组同时间点比较，*P＜0.01；与B组同时间点比较，△P＜0.05

组别 例数 术后2 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h A组B组0.83±2.24 0.13±0.73▲C组D组30 30 30 30 0▲ 0▲P值 ＜0.05 4.63±2.02*3.13±1.85▲*1.16±0.79 3.06±1.96▲*＜0.05 6.97±2.64△*4.63±2.22*2.03±1.24 7.00±2.30△*＜0.05 4.70±2.00△*3.30±1.93*1.46±0.77 4.13±1.59△*＜0.05

2.2 4组患者不良反应情况

4组患者均无过度镇静及呼吸抑制发生。B组恶心呕吐、头晕及尿潴留发生率明显高于其他3组（P＜0.05），C组术后各种不良反应发生率与A、D组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 4组患者不良反应情况[n（%）]

2.3 4组患者吗啡用量情况

24 h B 组吗啡用量为（32.7±2.7）mg，C 组为（25.2±3.1）mg，C组明显少于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。PCA总按压次数、有效按压数/总按压数比值B组为（12.3±4.6）次、（0.62±0.28），C 组为（2.7±2.7）次、（0.87±0.32），C组总按压次数少于B组，而有效按压数/总按压数比值高于B组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。

2.4 4组患者创面愈合情况

4组患者在创面甲级愈合率、愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 4组患者创面甲级愈合率、创面愈合时间

2.5 4组患者术后24 h镇痛满意度情况

4组患者术后24 h镇痛满意度C组高于其他3组（P ＜ 0.05）。见表 5。

表5 4组患者术后24 h镇痛满意度情况（例）

3 讨论

混合痔外剥内扎术是目前临床上常见的术式，疗效确切，但术后疼痛一直困扰着医患双方。产生术后疼痛的因素很多，主要包括手术刺激和损伤、术后创面暴露、神经受刺激、肛周水肿或局部感染、患者精神紧张等[2-3]。术后疼痛会引起较多并发症和一系列的病理生理反应，严重影响混合痔患者的术后康复与生活质量，对患者的生理与心理产生很大的影响。传统的混合痔术后疼痛的治疗方法主要有：中医穴位治疗[4-5]、局部给予镇痛药物[6-7]、口服或肌注镇痛药物[8-10]、自控镇痛[11-12]等，但临床表现仍有镇痛不全和毒副作用明显等缺点。

现代术后镇痛的目标是：安全、有效、清醒镇痛、制止运动痛、毒副作用少和患者满意度高[1]。随着疼痛医学的发展，疼痛生理学的基础研究有了突破性进展，人们认识到用单一镇痛药或镇痛方法难以达到理想的止痛效果和促进器官功能的早期恢复。因此便提出多模式镇痛的概念，以增强镇痛效果，减轻毒副作用的发生率和促进患者早期康复。积极的镇痛治疗可加速康复，缩短住院时间，提高患者的满意度[1，13]。

多模式镇痛，是利用不同作用机制的止痛药物或多种镇痛方法协同作用以达到充分镇痛的效果，同时减少用药量和降低毒副作用的一种镇痛方法[14-16]。目前PCA普遍使用阿片类药物，其镇痛效果可靠，但其镇痛作用和毒副作用均是受体作用，镇痛效果和毒副作用与剂量相关，因此在达到满意镇痛时患者普遍存在恶心，呕吐，头晕、嗜睡、尿潴留及瘙痒等不良反应。不易达到无毒副作用或轻度毒副作用条件下的清醒镇痛和运动时镇痛的效果[17-19]。罗哌卡因是一种新型、长效的酰胺类局麻药，与传统局麻药相比，罗哌卡因具有以下优点：作用时间明显长于其他长效局麻药，皮下浸润麻醉作用时间较同浓度的利多卡因长2～3倍；麻醉效果呈剂量依赖性，低浓度时感觉运动分离，可控性强，适于术后镇痛；心脏及神经毒性低。有研究表明罗哌卡因在手术伤口局部浸润麻醉能明显减少伤口疼痛，减少其他镇痛药的使用，降低血中皮质醇的含量[20-21]。另外有研究表明罗哌卡因局部皮下浸润能促进创面愈合，缩短创面愈合时间[22]。

本研究中在手术结束时于肛缘创面周围予0.5%的罗哌卡因局部浸润麻醉，联合自控镇痛，两种镇痛方式叠加，减少了吗啡的用量，相应减少吗啡药物使用过程中出现的恶心呕吐、头晕、尿潴留、过度镇静等副作用，当感到疼痛加重时患者又可自行启动PCA，加强镇痛效果。本研究发现0.5%的罗哌卡因局部浸润联合自控镇痛组患者术后6、12、24、48 h疼痛评分较其他组患者明显降低（P＜0.05），不良反应少于其他各组（P＜0.05），对于肛门功能恢复及手术创面的愈合的无显著影响。这样通过不同镇痛方式正性协同作用，减少了吗啡的用量，最大限度降低阿片类药物的不良反应，达到了理想止痛的效果。

综上所述，混合痔术后罗哌卡因局部浸润联合吗啡静脉自控镇痛镇痛效果确切，还减少了术后吗啡的用量，毒副作用更少，操作简便、安全可靠，患者满意率高，是混合痔术后一种理想的多模式镇痛方式。

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