锁骨下动脉盗血综合征的彩色多普勒超声临床分析

韩志钧 闫 伟 杨晓娟

1.河北省保定市传染病医院功能科，河北 保定 071000；2.河北省保定市妇幼保健院手术室，河北 保定 071000；3.河北省保定市清苑区人民医院功能科，河北 保定 071100

锁骨下动脉盗血综合征是指锁骨下动脉在发出椎动脉前，无名动脉狭窄或闭塞后，椎动脉开口远端血管管腔内压力出现明显下降，患侧血压明显低于椎-基底动脉的压力，并在虹吸作用下引起同侧椎动脉血流逆行而进入锁骨下动脉病变远端的血管管腔内供应上肢动脉，从而导致椎-基底动脉供血不足[1-6]。锁骨下动脉盗血综合征的临床表现为椎-基底动脉供血不足以及患侧上肢缺血、缺氧的相关症状与体征。锁骨下动脉盗血综合征的主要症状包括头晕、头痛、发作性昏厥、患侧上肢的脉搏减弱，甚至是无脉搏，双侧上肢血压的脉压差增大。本文主要收集在河北省保定市传染病医院（以下简称“我院”）经彩色多普勒超声诊断的锁骨下动脉盗血综合征患者88例，综合分析锁骨下动脉狭窄程度与动脉盗血类型的关系，并观察锁骨下动脉盗血综合征患者颅内外供血的变化情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2010年1月～2015年5月诊断的锁骨下动脉盗血综合征88例患者作为研究对象，其中男65 例，女 23 例；年龄 46～83 岁，平均（65.6±6.8）岁；锁骨下动脉轻度狭窄患者42例，中度狭窄患者21例，重度狭窄及闭塞患者25例；所有研究对象的锁骨下动脉狭窄或闭塞均由动脉粥样硬化斑块所导致，锁骨下动脉盗血综合患者的临床症状以头晕、头痛、发作性昏厥为主，主要体征为患侧上肢脉搏减弱或无脉搏，双侧上肢血压脉压差＞2.6 kPa（20 mmHg）。患者及其家属对本研究均知情同意并签订知情同意书。

1.2 方法

颈部血管检查采用GE公司LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头，探头频率5.0～12.0 MHz。如果体质肥胖或受检血管位置深时，可以使用凸阵探头，探头频率2.0～5.0 MHz。患者取仰卧位，双臂自然平放于身体两侧，头偏向受检对侧斜上方，充分暴露颈部，以二维声像图结合彩色多普勒血流显像、频谱图，全面多角度地动态观察。脉冲多普勒角度θ＜60°，一般在45°～59°之间。依次观察颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、椎动脉、锁骨下动脉及肱动脉的声像图及血流动力学变化。

1.3 评判标准

1.3.1 狭窄程度 经颈部彩色多普勒超声检查诊断锁骨下动脉狭窄＜50%为轻度狭窄，锁骨下动脉狭窄50%～75%为中度狭窄，75%＜锁骨下动脉狭窄＜100%为重度狭窄，锁骨下动脉狭窄100%为闭塞。

1.3.2 盗血程度 根据椎动脉血流频谱的变化，将椎动脉盗血程度分为：Ⅰ型盗血为收缩中晚期流速降低，收缩峰和舒张峰之间有切迹；Ⅱ型盗血为收缩期血流反向而舒张期血流正向或无血流；Ⅲ型盗血为收缩期和舒张期血流均为反向。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对相关数据进行统计学的分析和处理，计量资料以均数±标准差（）表示，等级资料采用非参数秩和检验，相关性采用Pearson相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 锁骨下动脉不同狭窄程度患者颅外段盗血情况

经彩色多普勒超声共检出颅外段盗血患者87例，其中Ⅰ型盗血患者66例，Ⅱ型盗血患者19例，Ⅲ型盗血患者2例。锁骨下动脉不同狭窄程度患者颅外段盗血情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且关系密切（r=0.613）。具体情况见表1。

表1 锁骨下动脉不同狭窄程度患者颅外段盗血情况（例）

2.2 锁骨下动脉不同狭窄程度患者椎动脉盗血情况比较

经彩色多普勒超声共检出椎动脉盗血患者88例，其中Ⅰ型盗血患者63例，Ⅱ型盗血患者23例，Ⅲ型盗血患者2例。锁骨下动脉不同狭窄程度患者椎动脉盗血情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且关系密切（r=0.558）。具体情况见表2。

表2 锁骨下动脉不同狭窄程度患者椎动脉盗血情况（例）

2.3 彩色多普勒超声

患者椎动脉及颅外段不同盗血程度的彩色多普勒超声检查结果具体见图1。

图1 彩色多普勒超声

3 讨论

锁骨下动脉盗血综合征主要是由于动脉粥样硬化、多发性大动脉炎引起，少部分是由动脉夹层、动脉畸形（如锁骨下动脉发育不良）、动脉栓塞及动脉受压等所导致[7-9]。动脉粥样硬化斑块引起的血管狭窄所致的锁骨下动脉盗血综合征是以中老年人常见，男性多见于女性，盗血的部位常常是左侧多于右侧[10]。多发性大动脉炎所导致的锁骨下动脉盗血大多数是青年女性，其血管壁均匀性增厚，继发动脉相对应的部位出现狭窄，从而引起锁骨下动脉盗血综合征。本文纳入的研究对象均为动脉粥样硬化斑块所导致的锁骨下动脉盗血综合征患者。锁骨下动脉盗血的血流动力学特征与其解剖结构有密切关系，其也是超声检测病变的理论基础，左侧锁骨下动脉盗血现象一般较右侧多见，原因与其解剖学特点相关。病变多发于左侧锁骨下动脉的原因主要如下：①左侧锁骨下动脉是由主动脉弓发出来，相比较右侧锁骨下动脉细长而且口径相对较小；②左侧锁骨下动脉起始部位的角度相对比较小，所承受的血流剪应力也相比较右侧锁骨下动脉要大很多，容易发生湍流，并为血管内膜损伤、脂质沉积和粥样硬化斑块的形成提供了有利条件，从而导致管腔狭窄或闭塞现象的出现[11]。锁骨下动脉盗血综合征的病理机制是锁骨下动脉及无名动脉近心段的狭窄，从而导致远段压力下降，当压力足够低于对侧锁骨下动脉或Willis环的压力时，血液可因虹吸作用经过健侧的椎动脉通过基底动脉而进入患侧的椎动脉和上肢动脉中。当健侧椎动脉代偿充足时，可能不会产生相应的临床症状。当健侧椎动脉代偿不充足时，一方面可以引起椎-基底动脉供血不足，根据血管狭窄的严重程度可以产生不同程度的头晕、头痛、黑矇等后循环缺血的症状；另一方面患侧上肢动脉供血不足，可能会引起患侧上肢发凉、无力、脉搏减弱、血压急速下降等临床症状。

彩色多普勒超声具有简单、经济、准确、无创、可重复操作等特点，可以直观地观察血管的管腔、走形，还可以观测血流动力学的变化，不仅可以准确地评价锁骨下动脉和/或无名动脉的狭窄情况，而且可以观察到椎动脉血流频谱的形态变化[12-16]。超声检查对右侧锁骨下动脉、无名动脉及颈动脉显示一般比较清晰，对于左侧锁骨下动脉起始部位的探查有一定困难，经过采用二维超声通过2.0～5.0 MHz腹部探头探查可以较清晰地显示，如果发现椎动脉的血流方向及频谱发生改变时，应该更换心脏探头，能更好地显示主动脉弓及其分支，同时可以在彩色多普勒超声引导下，调整多普勒的角度，多处、多点取样并获得速度最快处的频谱图像；若血流速度不快时，仔细地观察彩色多普勒超声，判断是否为接近闭塞的狭窄。在彩色血流频谱显示锁骨下动脉时，降低彩色多普勒超声最大可测的血流速度，调节彩色血流的显示角度，可以避免假性闭塞的发生。由于锁骨下动脉的位置较深，肥胖患者的锁骨下动脉超声检查更不容易检测到，所以可以通过锁骨下动脉盗血情况来判断锁骨下动脉狭窄情况以避免假阴性结果的出现。椎动脉血流方向的改变，提示锁骨下动脉起始部位或无名动脉有狭窄可能，在彩色多普勒血流显像观察椎动脉血流方向的时候，应该注意以下几点内容：一是选择椎动脉走行平直的椎间段观察血流方向；二是与椎静脉相鉴别，不要把反方向的椎动脉误认为椎静脉，要注意彩框偏转角度，并与同侧的颈动脉相比较；三是椎动脉是否存在变异情况，如果椎动脉走行弯曲和起源异常，血流方向也会随之而改变。根据椎动脉血流频谱的变化，将椎动脉盗血的程度具体分为3型：Ⅰ型盗血为收缩中晚期流速降低，收缩峰和舒张峰之间有切迹；Ⅱ型盗血为收缩期血流反向而舒张期血流正向或无血流；Ⅲ型盗血为收缩期和舒张期血流均为反向。

本研究结果显示，经彩色多普勒超声共检出颅外段盗血患者87例，其中Ⅰ型盗血患者66例，Ⅱ型盗血患者19例，Ⅲ型盗血患者2例；经彩色多普勒超声共检出椎动脉盗血患者88例，其中Ⅰ型盗血患者63例，Ⅱ型盗血患者23例，Ⅲ型盗血患者2例。本研究结果还显示，不同锁骨下动脉狭窄程度对同侧椎动脉盗血程度的影响比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示锁骨下动脉狭窄越严重，同侧椎动脉盗血程度越严重。但不是所有患者都符合这一结论，考虑与合并多处颈部血管的病变及其他部位的盗血有关，当合并其他颈部血管重度狭窄或闭塞时，即使锁骨下动脉起始部位出现重度狭窄或闭塞，椎动脉也可能不会发生反流现象[17-18]。这时，可以尝试采用嘱咐患者强烈运动上肢后进行辅助检测椎动脉的方法。锁骨下动脉盗血综合征发生的循环途径具体包括以下几条：①健侧锁骨下动脉及椎动脉的血流速度增快，通过基底动脉汇合处流入患侧椎动脉，从而向锁骨下动脉及上肢动脉进行供血，实现健侧锁骨下动脉通过基底动脉向患侧进行代偿；②颈内动脉系血流经大脑后动脉的P1段方向流入患侧椎动脉，直到锁骨下动脉远端供应患侧上肢血流，实现颈内动脉系血流通过Wills环后交通动脉向锁骨下动脉的代偿；③由基底动脉直接向患侧椎动脉进行血液供应，因此健侧椎动脉的病变及同侧颈内动脉系统的病变均会影响盗血的程度[19-21]。本研究中患者的锁骨下动脉狭窄程度与椎动脉盗血类型不相符的患者均伴有颈动脉和/或椎动脉的狭窄。

综上所述，彩色多普勒超声是诊断锁骨下动脉盗血综合征的首选方法，其具有无创、实时、价廉、可重复操作使用的特点，可以全面、多角度地动态观察颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、椎动脉、锁骨下动脉、肱动脉的声像图及血流动力学的变化，能够实时地观察血管内膜及粥样硬化斑块的情况，并能够很好地评价椎动脉盗血的程度，从而判断锁骨下动脉的狭窄程度。

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