胃铋镁四联疗法根除维吾尔族患者幽门螺杆菌的效果

雪来提·艾孜木

新疆维吾尔自治区喀什地区第二人民医院消化内科，新疆 喀什 844000

多项幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染流行病学研究表明[1-3]，在吐鲁番地区维吾尔族及温泉地区少数民族健康人群Hp感染率分别高达72.30%、74.35%，伊犁地区上消化道疾病流行病学调查发现维吾尔族Hp感染率达55.0%，结果均高于当地汉族人群，表明新疆少数民族人群感染率较高，部分地区高于全国平均水平，因此，应引起对少数民族Hp感染情况的重视及防治。传统三联疗法应用于根除Hp治疗一度取得不错疗效，至今在新疆仍广泛应用于临床[4-5]。针对Hp对抗生素的耐药率提高，2012年我国共识已推荐铋剂四联疗法作为Hp根除治疗一线方案[6]。本研究采用胃铋镁颗粒（含铝酸铋的复方制剂）作为铋剂，观察铋剂四联疗法与三联疗法在维吾尔族上消化道疾病患者Hp根除治疗的效果差异，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年2～7月喀什地区第二人民医院消化内科门诊及住院收治、经14C-尿素呼气试验检测Hp阳性的78例慢性胃炎患者为研究对象，其中男39例，女 39 例，年龄 18～75 岁，平均（46.5±15.0）岁，所有患者均出现上腹痛、反酸、腹胀、灼烧、黑便中至少1项消化道症状。将所有患者随机分为治疗组和对照组，治疗组 39例，其中男 18例，女 21例，平均（45.7±15.5）岁，消化道症状积分（3.89±1.27）分；对照组39 例，男 21 例，女 18 例，平均（47.3±14.6）岁，消化道症状积分（3.64±1.09）分。两组性别、年龄、消化道症状积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究征得所有患者及家属同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①18～75岁者；②14C-尿素呼气试检测Hp为阳性者；③均出现上腹痛、反酸、腹胀、灼烧、黑便中至少1项消化道症状者。排除标准：①合并消化道肿瘤者；②青霉素过敏者；③孕妇及哺乳期妇女者；④长期嗜酒者；⑤近2周内使用PPI药物者，4周内有使用抗生素及铋剂者。

1.3 研究方法

治疗组给予胃铋镁颗粒[弘美制药（中国）有限公司，国药准字H20045610]1袋（tid）、雷贝拉唑钠肠溶胶囊（济川药业集团有限公司，国药准字H20061220）10 mg（bid）、阿莫西林胶囊（珠海联邦制药股份有限公司中山分公司，国药准字H44021351）1.0 g（bid）、克拉霉素缓释片（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H20031041）0.5 g（bid），口服 14 d，之后继续口服胃铋镁颗粒及雷贝拉唑钠肠溶胶囊14 d。对照组给予雷贝拉唑钠肠溶胶囊10 mg（bid）、阿莫西林胶囊1.0 g（bid）、克拉霉素缓释片 0.5 g（bid），口服 14 d，之后继续口服雷贝拉唑钠肠溶胶囊14 d。

1.4 观察指标与评判标准

1.4.1 Hp根除疗效 停药1个月后，患者14C-尿素呼气试验Hp阴性者为根除成功，Hp阳性者为未根除成功。

1.4.2 消化道症状疗效 对比治疗后与治疗前症状，症状分为无、轻、中、重 4个等级，相应评分为 0、1、2、3分。评分标准为0分：无症状；l分：偶有症状或症状较轻；2分：经常发生，部分影响日常工作及生活；3分：症状严重，影响日常工作及生活。治愈：症状消失或基本消失，积分减少≥95%；好转：症状明显好转，积分减少≥50%；无效：症状无明显改善、甚或加重，积分减少＜50%。总有效=治愈+好转。

1.4.3 不良反应 记录两组治疗期间不良反应发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Hp根除情况比较

治疗组Hp根除率明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表 1。

表1 两组Hp根除情况比较[n（%）]

2.2 两组症状改善情况比较

两组疗程结束均全部好转，总有效率差异无统计学意义（P＞0.05）。其中两组治愈率比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表 2。

表2 两组症状改善情况比较[n（%）]

2.3 两组不良反应发生情况比较

两组患者均完成治疗，治疗期间，对照组5例患者发生轻微皮疹，治疗组未出现不良反应，两组不良反应发生率比较（12.8%比0.0%），差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。

3 讨论

Hp感染是上消化道疾病慢性胃炎、消化性溃疡等疾病的主要病因，具体发病机制为：Hp经口进入胃内，部分可被胃酸杀灭，部分则附着于胃窦部黏液层，依靠其鞭毛穿过黏液层，定居于黏液层与胃窦黏膜上皮细胞表面；由Hp分泌的尿素酶形成的氨云、Hp分泌的空泡毒素导致细胞损伤、促进上皮细胞释放炎症介质以及引起自身免疫反应等。多种机制使炎性反应迁延或加重。

在不良环境、饮食及Hp等多种因素作用下，环氧化酶-2及生长因子等介导炎症持续性发生，由慢性炎症-萎缩性胃炎-萎缩性胃炎伴肠化-异型增生而逐渐向胃癌演变。在此过程中，胃黏膜细胞增殖和凋亡之间的平衡被打破，基因发生突变；与胃癌发生相关的癌基因活化，抑癌基因受抑，胃上皮细胞过度增殖又不能启动凋亡信号，逐步进展为胃癌[7]。

Hp感染和胃癌在我国依然是非常重要的卫生健康问题。多数调查结果显示[8]在很多地区Hp感染率和胃癌发病率呈正相关。一项包含12个前瞻性、巢式病例对照研究（1228例胃癌患者）的荟萃分析结果显示[9]，Hp感染对非贲门胃癌的相对危险度为5.9（95%CI：3.4～10.3）。更有大样本、前瞻性队列研究（中位随访期6.3年）发现[10]，618例Hp感染患者中7例（1.1%）发生胃癌，而在607例非Hp感染患者中均未发生胃癌。汇总流行病学结果后估计[11]，如果没有Hp感染，75%的胃癌将不会发生。世界卫生组织国际癌症研究所将Hp感染定义为一类致癌因子。2012年MaastrichtⅣ共识意见中也指出[12]，Hp感染是胃癌发生最重要的危险因素，根除Hp可以阻断炎性反应，并延缓或阻挡萎缩的进展，甚至可逆转部分萎缩的病例。因此，根除Hp是防治胃癌的重要措施。

流行病学调查显示[13]，新疆少数民族Hp感染率较当地汉族高，而少数民族中以维吾尔族最高，说明种族、遗传、民族风俗习惯不同等因素对疾病的发生存在影响，与饮食、生活、工作环境相关，提示更应引起对少数民族人群Hp感染的重视，提高Hp根除率，以避免疾病迁延进展。

标准三联疗法在过去十余年中被广泛应用于Hp根除治疗，但由于Hp对抗生素的耐药，目前国际、国内共识均推荐应用铋剂四联疗法为Hp根除治疗的一线方案。至今新疆针对Hp感染治疗应用三联疗法或四联疗法不在少数。本研究通过比较铋剂四联疗法与三联疗法的疗效，探讨以上方案在维吾尔族Hp感染的胃炎患者Hp根除治疗中的效果，从而为维吾尔族Hp根除临床用药提供更佳治疗方案。

本研究结果显示，标准三联疗法Hp根除率为79.5%，胃铋镁四联疗法可达到94.9%，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。其中三联疗法仍能获得接近80%的Hp根除率，提示新疆地区耐药率较低，达到接近我国共识提及的80%的根除率，可能与当地人民服用抗生素较少相关。在标准三联疗法基础上，联合胃铋镁颗粒，即给予胃铋镁四联疗法，可显著提高Hp根除率。结果亦提示：胃铋镁四联疗法对上腹痛、反酸、腹胀、灼烧、黑便症状有显著改善，在症状治愈率上优于标准三联疗法（P＜0.05）。另外，对照组治疗过程中有5例患者出现轻微皮疹的不良反应，治疗组未出现不良反应，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），但仍提示治疗组明显降低了不良反应的发生。胃铋镁四联疗法提高Hp根除率、显著改善消化道症状的机制可能涉及：胃铋镁颗粒属化学药+植物药复方制剂，组成包括铝酸铋、重质碳酸镁、碳酸氢钠、甘草浸膏粉、弗郎鼠李皮、茴香粉、芦荟、石菖蒲，具有治疗上消化道疾病的多重作用机制，包括杀灭Hp、保护黏膜、抗酸、改善动力、解痉、抗溃疡、促进消化液分泌、润肠通便等。药理临床研究证实：胃铋镁颗粒具有杀灭Hp[14]、保护黏膜作用[15-17]，胃铋镁四联疗法具有显著的Hp根除效果[18-19]，其中，铝酸铋具有杀灭Hp、保护黏膜作用。铝酸铋杀灭Hp机制包括：可直接覆盖在Hp表面，与其细胞壁的脂质层紧密缔结，影响细胞壁功能，终因渗透压反差致使细菌肿胀变形，破裂溶解；进入细菌内部，可能通过抑制铁的代谢来抑制细菌生长；抑制Hp的尿素酶，阻断尿素水解成氨，使Hp失去“氨云”的保护，裸露于胃酸中而灭活；抑制Hp分泌的蛋白酶、脂酶和磷脂酶活性。铝酸铋保护黏膜机制为：贴于黏膜表面形成保护膜，抑制胃酸胃蛋白酶对黏膜的侵蚀作用。重质碳酸镁及碳酸氢钠可中和胃酸，抗酸作用显著。

甘草具有抗炎、抗病毒、抗氧化、抗衰老、抗肿瘤、调节免疫、止痛、清热解毒等作用[20]，通过抑制胃酸分泌、降低胃蛋白酶活性、增加胃壁黏液量来保护胃黏膜不受损害[21]，可抗溃疡、解除平滑肌痉挛、抗Hp、调节胃肠运动、抗腹泻等[22]。小茴香具有抗炎、镇痛、杀灭 Hp、抗肿瘤作用[23]，抗肿瘤机制与其 Na、Mg、Ca、Fe、Zn、Mn、Ba 等金属元素含量较高相关[24]，还可增加胃肠蠕动、使气体排除减轻肠胃膨胀，该作用机制涉及：小茴香可改善肠系膜微循环，使肠壁水肿、出血现象得到缓解，肠壁的通透性也得到增强，内环境紊乱得到改善，从而促进胃肠蠕动[25]。芦荟能够改善便秘和防治应激性溃疡[26]，并且有研究表明，芦荟可能通过抑制迷走神经分泌乙酰胆碱，进而抑制胃酸分泌，从而发挥抗溃疡作用[27]。石菖蒲可促进消化，调节胃肠运动[28]。弗郎鼠李皮具有缓泻、促进胃肠蠕动及组织修复的作用。

综上所述，治疗组明显降低不良反应发生，可能与胃铋镁颗粒植物药成分对机体调节、保护作用相关，具体机制有待进一步研究。本研究中对照组标准三联疗法对于维吾尔族人群虽仍能获得接近80%的Hp根除率，但因为Hp对抗生素耐药情况持续进展及加剧，同时本研究提示：胃铋镁四联疗法用于维吾尔族Hp感染治疗，与标准三联疗法比较，显著提高Hp根除率，可达94.9%，并显著提高症状治愈率，因此对于维吾尔族Hp感染患者治疗具有显著的临床意义，建议胃铋镁四联疗法推广应用于少数民族地区Hp根除治疗。

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