肌肉骨骼超声用于痛风诊断和病情监测

王小静，张莉芸，李　娟，梁娜娜

(山西医科大学附属大医院风湿免疫科，太原 030001)

痛风是继发于慢性高尿酸血症形成的单钠尿酸盐(monosodium urate，MSU)沉积所致的晶体相关性疾病，与嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少直接相关。虽然其发病机制较明确、临床表现相对独特、对治疗反应较好，但是临床仍存在大量的误诊误治[1]。因此正确诊断痛风、及时控制炎症反应、降低血清尿酸水平及减少尿酸盐在体内的沉积显得尤为重要。

目前国际及国内痛风诊断的金标准为“关节液或痛风石组织或切片中发现尿酸盐结晶，偏振光显微镜下为针状或棒状，双折光显示阴性”。然而该检查有创，临床上并未广泛推行。在缺乏晶体证实的情况下，典型的临床症状如第一跖趾关节突发的红肿痛，持续2～3 d自行缓解，亦可以诊断。若症状不典型，则易误诊或漏诊。

影像学检查如X线、双源CT(dual-energy CT，DECT)、超声等常用于痛风性关节炎的辅助诊断。然而，X线只适用于晚期痛风改变，对早期病变不敏感。DECT是目前唯一能对化学成分进行分析的影像学检查手段，可以发现尿酸盐结晶沉积，但DECT辐射量大，对软组织显影差，不能显示滑膜病变的情况，且DECT设备昂贵，在基层医院很难开展，因此临床使用较为受限，不适合作为常规筛查手段。

超声检查价格相对低廉、无辐射、对软组织显影好、可重复性强、利于随访研究，其在风湿性疾病如类风湿关节炎、脊柱关节病、骨关节炎等中的报道屡见不鲜。2012年欧洲抗风湿病联盟(the European League Against Rheumatism,EULAR)/美国风湿病学会(American College of Rheumatology,ACR)将超声纳入风湿性多肌痛暂行分类标准[2]。2014年ACR干燥综合征诊断标准公布后不久，一些研究者[3- 4]提议将超声纳入干燥综合征分类标准。痛风患者的关节在超声下有特异性表现，如双轨征、关节内暴雪样改变等，因此超声在痛风中的应用已经成为研究热点。但是我国痛风患者的肌肉骨骼超声研究仅见于个案报道及少数痛风诊断价值的报道，关于痛风的疗效监测领域仍为空白。本文将超声在痛风诊断、病情监测的相关研究作一综述。

痛风肌肉骨骼在超声下表现

痛风在超声下的表现各异，有些表现具有特异性，有些表现不具有特异性。尿酸盐结晶沉积的典型部位包括透明软骨、关节滑液、骨、肌腱及软组织。文献报道“双轨征”“关节腔内不均匀强回声团或强回声团伴钙化，边界不清，后方伴或不伴声影”“关节腔内点状强回声，呈暴雪样改变”“肌腱、韧带、滑膜表面强回声点”为痛风患者超声下的特异性征象。最近OMERACT首次对痛风患者超声下改变进行明确定义，32位风湿科超声专家对痛风患者超声表现为双轨征、结晶聚集、痛风石、骨侵蚀的观察一致性较高，提示超声可作为痛风诊断的辅助工具[5]。

痛风患者超声下特异性征象之双轨征：2007年Thiele等[6]首次报道超声发现痛风患者膝关节软骨表面强回声带，经关节穿刺证实为尿酸盐结晶。这种征象被命名为双轨征，其机制为尿酸盐结晶在超声下表现为高/强回声，其沉积并广泛覆盖于软骨表面，使得低回声的软骨表面回声增强，与深处的骨性关节面强回声线形成双轨征。双轨征不受超声波的影响，其可以规则也可以不规则，可以连续也可以间断，其与高尿酸血症和病程长短相关[7]。痛风患者有症状的关节双轨征检出率较高，尤其是第一跖趾关节、掌指关节、膝关节。但是合并骨关节炎或有关节积液的患者由于声波难以穿透，因此双轨征难以显像[8]。无症状高尿酸血症患者也可以发现双轨征[9]。此后大量研究表明，双轨征诊断痛风的特异度高(敏感度不高)，其诊断痛风性关节炎的敏感度为36.8%～54.9%，特异度为97.3%～100%[10-11]。此外，痛风患者关节炎急性发作未受累关节及无症状高尿酸血症患者超声检查同样可以发现双轨征[12-13]。Filippucci等[14]总结出痛风急性发作时，第一跖趾关节比其他关节表现出更多痛风特有的超声征象：滑膜上强回声、痛风石以及双轨征，且双轨征在第一跖趾关节背侧检出率最高。

痛风患者超声下特异性征象之结晶聚集：结晶聚集是指血液中尿酸盐浓度过高超过生理饱和度，从而从组织液中析出，沉积在皮肤、肌肉、肌腱、韧带、关节、滑膜等部位。若痛风或高尿酸血症患者长期未得到治疗或未得到正规治疗，持续沉积的尿酸盐可能形成痛风结节。结晶聚集在超声下表现较周围组织回声增强，并且不受超声波的影响。根据结晶聚集的位置、大小、局部反应及痛风患者所处疾病时期，可以将结晶聚集分为3类：高回声点、高回声云雾区、痛风石。

高回声点是指直径<1 mm的点状高回声，其出现在关节积液内时不具有特异性。病史较长的类风湿关节炎患者关节腔内积液同样可观察到高回声点漂浮，该物质可能为渗出的蛋白质。通过降低增益高回声点消失，可与尿酸盐结晶进行鉴别[15]。但是当高回声点出现在肌腱或增生的滑膜或痛风石穿刺物中时则指向痛风[13]。高回声云雾区是指结晶聚集物直径<1 cm，超声下表现为均质回声且后方不伴声影，为痛风特异性改变。研究显示痛风患者该征象对降尿酸治疗反应较好[16]。痛风石是单核巨噬细胞包绕形成的肉芽组织，初期质软、体积较小，超声下表现为回声均匀的结节。晚期痛风患者痛风石质硬(其内可能包含钙化物质)、体积变大，超声下表现为不均质强回声，后方伴声影[17]。部分文献不直接描述痛风石，仅描述形态特征，使读者难以判定是否为痛风患者同一病理改变。因此，规范超声下痛风患者痛风石形成的描述可能更有利于该病的诊断和管理。张琰等[11]通过研究发现痛风石诊断痛风性关节炎的敏感度及特异度分别为5.4%、100%。

痛风与其他炎性关节炎超声下表现的鉴别诊断：除前面所述之外痛风患者超声下还可以表现为骨侵蚀、关节积液、滑膜增生、滑膜内存在血流信号、骨赘形成等。研究显示，双轨征可以出现在假性痛风患者。假性痛风又称软骨钙化病[18]，较少累及指间关节，可见双侧对称性关节软骨内线状钙化，但无关节骨质破坏。该病是焦磷酸盐结晶沉积于关节软骨中造成的急、慢性或广泛变性的炎症关节病。其症状与痛风类似，但其超声下表现的强回声位于关节软骨内，而不是在关节软骨表面[8]。

超声与其他影像学诊断痛风价值比较

影像学检查如超声、传统X线、DECT、MRI等常用于痛风性关节炎的辅助诊断。虽然X线诊断痛风特异度高(93%)，但是早期痛风性关节炎的X线征象明显迟于临床症状的出现，因此敏感度很低(约31%)[19]。MRI对痛风性关节炎的诊断具有较大价值。Popp等[20]对7例慢性痛风患者的指间及腕关节行X线及MRI扫描后发现，虽然MRI可以早期发现痛风患者的软组织及骨质破坏以及亚临床的痛风石沉积，但是MRI检查结果对痛风的诊断不具有特异性，且价格昂贵，扫描耗费时间长，因此临床使用较为局限。

新型影像学检查技术超声和DECT诊断痛风价值高于临床特征。Sivera等[21]通过对疑诊痛风患者的体格检查、实验室检查、影像学检查结果进行分析后得出，痛风患者(除外有痛风石形成及对秋水仙碱治疗反应良好者)单纯根据足痛风反复发作、发作部位为第一跖趾关节诊断痛风价值较低。如果结合超声检查发现双轨征、DECT显示有尿酸盐结晶沉积，其诊断准确性明显提高。

尽管超声和DECT均可用于痛风的诊断，但DECT检测尿酸盐结晶较超声有优势。Choi等[22]证实DECT诊断痛风的敏感性及特异性分别为0.78(95%CI0.62～0.89)和0.93(95%CI，0.80～0.98)。Ogdie等[23]通过一项荟萃分析报道痛风患者超声发现双轨征及痛风石的敏感度及特异度均低于DECT发现尿酸盐结晶沉积。但是DECT可能存在假阳性[24]。对于临床疑诊痛风的患者可先行超声检查，对诊断有困难者再结合DECT进行检查。超声适用于临床高度疑诊痛风但是无法进行DECT和关节腔或痛风石穿刺的患者。

截至目前，至少有3个痛风分类标准，分别为1963年罗马标准[25]、1966年纽约标准[26]、1977年美国风湿病协会ARA修订的分类标准[27]；至少有4个痛风诊断标准或指南，分别为2006年EULAR诊断标准[28]、2010年莫斯科诊断标准[29]、2010年荷兰标准[30]、3e循证医学痛风诊断与治疗指南[31]。然而，没有一个分类标准或诊断标准经过充分验证，没有一个标准包含先进的影像学技术。2014年在波士顿举行的ACR会议上，ACR、EULAR首次联合提出将超声和DECT纳入痛风分类标准，总分≥8分即可诊断痛风[32]。满足临床及实验室检查时该分类标准诊断痛风的敏感度及特异度分别为85%和78%，但是同时满足以上两项及影像学时，该分类标准诊断痛风敏感度及特异度高达92%和89%。由此可见，影像学的介入提高了该分类标准的敏感度及特异度。未来需要更多研究探讨该分类标准，其可能极大地提高非典型痛风和(或)痛风间歇期及血尿酸水平正常的痛风患者的检出率，从而为临床更好地管理痛风提供指导。

超声与其他影像学检查在痛风病情监测中比较

2012年ACR指南推荐“痛风复发或有痛风石的患者应该进行降尿酸治疗”。对于体格检查难以发现痛风石的患者(不论是无症状高尿酸血症还是慢性痛风性关节炎患者)通过影像学检查发现痛风石也均应进行降尿酸治疗。X线可较好地显示痛风患者晚期骨质破坏，但痛风石在平片上并非总是可见，而且，即使可见其边缘也较难判别，不能很好地用于体积评估。MRI可以显现肉眼看不见的、位置较深的晶体沉积物，对痛风石检测及测量的敏感度及特异度均有所提高，但结晶的大小需要手工描绘轮廓辅以测量。DECT既能检测皮下和深部组织的尿酸盐沉积，也能用其自带的自动化体积分析软件快速、简便地检测尿酸盐的有无，显示沉积的部位、形态、大小，但是DECT检查具有辐射，不适合长期患者随访[33]。超声不仅可以显示慢性痛风患者痛风石形成情况，对痛风石大小的改变也有较高敏感度[2]。

2002年Perez-Ruiz等[34]对63例体检发现痛风石的慢性患者进行降尿酸治疗，使用卷尺测量痛风石直径，选择直径最长者为研究对象。该研究首次报道痛风石体积减小速度与降尿酸过程中血尿酸水平呈负相关。2007年Perez-Ruiz等[35]通过研究验证上述观点，并且首次提出慢性痛风性关节炎患者超声下痛风石直径、体积减小程度与患者降尿酸治疗过程中血清尿酸水平呈负相关，提示超声可以作为慢性痛风性关节炎患者降尿酸疗效的监测手段。以上研究存在一定局限性，纳入患者病程均较长且体格检查均可发现痛风石，对于病程较短或体格检查未发现痛风石的患者其降尿酸疗效可能为以后研究提供思路。

Thiele等[36]对5例痛风患者进行降尿酸治疗后发现低血清尿酸水平与超声下双轨征消失相关。Ottaviani等[37]将16例经关节液检查证实为尿酸盐结晶的痛风患者分为别嘌醇组(4例)及非布索坦组(12例)，在基线水平及降尿酸6个月后对受试者行双膝及双足第一跖趾关节超声检查(双轨征及痛风石为阳性表现)，在基线水平及降尿酸治疗3个月及6个月后测定血清尿酸水平，结果显示12例(75%)(1例第一跖趾关节仍然有双轨征)降尿酸治疗6个月后血清尿酸水平<6 mg/dl，且超声阳性征象消失(其余4例血清尿酸水平仍>6 mg/dl)，提示超声可以作为痛风患者降尿酸治疗有力的监测手段。尚未发现其他关节腔积液、滑膜增生、肌腱高回声点用于痛风降尿酸疗效监测的相关文献。而在我国，超声用于痛风疗效监测的研究已经成为趋势。

总　　结

总之，肌肉骨骼超声在痛风中的应用越来越受到重视。痛风患者超声下表现为“双轨征”、“结晶聚集”、“痛风石”特异性征象，提示超声不仅可以作为有价值的诊断工具，还可以帮助临床医师监测疗效。但是，如何提高超声对痛风诊断的敏感性，超声如何更好地监测痛风患者降尿酸疗效，这些问题亟需解决，期望有更多这方面的相关研究。

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