手术患者压疮危险因素与专用评估工具的研究进展

张晨 张穗

(广州军区武汉总医院,湖北 武汉 430070)



·综 述·

手术患者压疮危险因素与专用评估工具的研究进展

张晨 张穗

(广州军区武汉总医院,湖北 武汉 430070)

目的 手术患者压疮的预防评估一直是手术室护理工作的难题，围术期患者压疮的危险因素来自多个方面，而现有的国际公认的压疮评估工具并不完全适用于手术室，笔者为寻找适合术中压疮评估的工具提供文献数据支持。方法 通过对国内文献进行回顾式分析，综述大量有关手术患者压疮发生的危险因素与评估工具的文献，系统归纳手术患者压疮的危险因素与专用评估工具的临床应用效果，评价压疮危险因素与评估工具对减少压疮发生的影响关系，并进行分析、总结。结果 手术患者压疮的危险因素可概括为内源性因素和外源性因素两大类。针对其危险因素，研究者自制的各类压疮评估量表各有优缺点，在临床护理工作中均能够提高护理人员的关注和警惕意识，起到一定的指导作用，但实效性不高，缺乏持续、动态的评估性和围术期护理的系统性、完整性。结论 一个完整、标准、规范的专用评估工具能够及时指导护士对手术患者采取科学、合理、具有针对性的压疮预防措施，有利于预防和减少围手术期患者的压疮发生率，优化护理质量，并提高手术患者的生活质量。

术中压疮； 风险评估； 危险因素

Pressure ulcer during operation; Risk assessment; Risk factors

目前，从全球范围来看，压疮的发生率与15年前相比没有下降的趋势，至今仍是护理学领域的难题[1]。压疮一旦发生，不仅给患者带来痛苦、加重病情、增加病人和家属的负担，而且有的还会引起护理纠纷。国内外已将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一[2]。由于手术的特殊性，手术患者已成为院内压疮发生的高危人群，其发生率高达4.7%～66%，越来越多的护理人员开始关注术中压疮[3]。而快速准确的压疮评估是预防手术患者压疮的必要条件，制订针对手术患者的压疮危险因素评估量表，使手术室压疮护理有科学的评价工具，已成为预防压疮管理所亟待解决的问题。但目前国内尚未出现较权威的手术压疮风险评估量表。因此，本文结合手术患者压疮发生的危险因素对各种评估工具进行综述，为进一步研究手术患者压疮的风险评估提供依据。

1 手术中压疮的定义

美国压疮指导委员会(National pressure ulcer advisory panel, NPUAP)指出：压疮是指因压力或压力合并剪切力或摩擦力的作用，对骨凸出皮肤和(或)皮下组织造成的局部损害。手术中压疮是指患者在术后几小时至6 d内发生的压疮，其中以术后1～3 d最多见。有报道[4]称，手术病人局部压力持续超过4 h将不可避免发生压疮，在美国，压疮发生率为总住院患者的4.3%，而报道手术中压疮的发生率高达4.7%～6.6%，国内尚缺乏相关的统计对比资料。术中压疮以I期为主，常发生在受压部位术后1～2 d。一般最严重时达到II期，发生在初期组织损伤后2～6 d[5]。

2 手术患者压疮危险因素的分类

压疮评估量表的制订必须以全面的影响因素为基础和依据。目前，国内在术中压疮的相关文献中，多数都选取已发生压疮的病例进行回顾性分析，查找术中压疮的影响因素，并依靠护理人员的经验及主观判断进行评估，缺乏更加全面、分类、细致的总结及数据支持。笔者对大量文献进行对比分析后，将术中压疮的危险因素总结为内源性因素和外源性因素两大类，且两类作用存在协同作用，会相互影响，从而加重手术患者压疮。

2.1 内源性因素 内源性因素指患者自身存在的影响压疮发生和发展的因素，为现实存在无法干预的因素，应体现在手术患者压疮评估量表的基础评估部分。包括原发病和病情的严重程度、术前皮肤基本状况、意识状态、营养状态、摄入结构和量、心理应激状况、对压疮的认知、年龄、体形、体质指数(BMI)、排泄状况、运动感觉功能、系统性疾病等[6-10]。上述风险因素均为经过χ2检验、t检验、Logistic分析后得出的结论。有学者[11]发现，男性患者发生压疮的相对危险度高于女性患者；也有研究认为男女患者的压疮发生率无差异。因此“性别”是否应纳入评估项目有待进一步研究。

2.2 外源性因素 外源性因素指患者体外的对压疮发生和发展有明显影响的因素，包括社会支持因素、经济支持因素、环境因素、治疗和护理因素等[6,11]。主要包括局部压力、剪切力、摩擦力，术中温度、潮湿情况、体位摆放引起的急性压疮、手术类型、麻醉方式、手术时间、手术禁食时间、血管活性药物使用、术中出血量、术中生命体征的维持等。 其中影响因素较大的为手术中的特异性因素[12-15]：(1)手术体位 ：因体位引起的压疮占手术室安全隐患的第4位，采取侧卧位的手术患者压疮发生率为61.54%，侧卧位90°时，身体受压部位的平均压力峰压可以达到28.17 kPa(210.72 mmHg)，而平卧位时压力只有20.70 kPa(155.60 mmHg)。(2)手术时间:在9.29 kPa(69.75 mmHg)压力下，组织持续受压2 h以上就能产生不可逆损害。也有研究认为手术时间>2.5 h是压疮的危险指数；发现手术时间>4 h，每延长30 min会使压疮增加33%。(3)麻醉因素：有55%的患者在手术麻醉期间发生低氧血症，β受体阻滞剂可使组织血流减少20%～30%，可能增加压疮的危险性。血液灌注缺陷或血流动力学改变引起组织缺氧，亦可增加术中发生压疮的危险。

3 现有的压疮风险评估工具

运用有效的压疮危险因素评估量表(Risk assessment scale,RAS)对手术患者的皮肤状况进行客观评估是压疮预防最关键性的一步[16]。目前，国内最常用的压疮危险因素评估量表有四种基础评估工具，即Norton scale、Braden scale、Waterlow scale以及Braden修订量表，国内亦有学者开始自行设计手术患者专用的压疮风险评估，但并没有得到广泛的推广和应用，其有效性也需要进一步证实。徐德群[17]参考 Norton 压疮风险评估表自行设计压疮预报评估表，其评价内容包括:年龄、麻醉方式、营养状况、着力点皮肤情况、手术体位、手术大概所需时间6个方面，总分 6～24分，分值越小，发生压疮危险性越高。18～24分者,发生压疮可能性较小；12～18分者可能发生压疮；6～12分者为压疮发生的高危患者。于患者手术前、手术中、手术后1～2 h进行评估，结果在1 608例手术患者中，344例手术患者评估分值为12～17分，无一例因护理措施不到位而发生压疮；213例手术患者评估分值为6～11分，有5例发生Ⅰ期压疮。曹建萍等[18]采用自制手术室压疮高危患者术前压疮风险评估表对患者进行评分，主要项目包括麻醉方式、体型、年龄、皮肤情况、手术时间和手术体位6个方面，总分6～24分，分值越低表示压疮的危险性越高。其界定范围为：10分及以下为高度危险，11～16分为中度危险，17分及以上为轻度危险。采用评估单后在236例压疮高危患者中，220例无压疮发生，16例术后发生难免性压疮。钱维明等[19]通过对30名专家的3轮函询后，参考Braden Scale和Waterlow Scale的相关指标，采用德尔菲法创建评估量表，将手术患者压疮风险评估工具分为3个一级指标和10个二级指标。其中一级指标有患者因素、手术因素、麻醉因素。一级指标中的患者因素又包括5项二级指标，即年龄、体质量指数、受压点皮肤类型、活动能力、神经感觉障碍；手术因素包括手术体位、手术预计时间、术中施加外力、失血量；麻醉因素指麻醉方式。并在评估工具中详细界定了每项指标的分值、标准差和变异系数。李霞等[20]依据四种基础评估工具结合手术中引起压疮的高危因素，设计手术患者压疮评估表，共有8个项目，包括手术时间、体质量指数、皮肤状况、摩擦力和剪切力、手术体位、末梢循环、营养、年龄，总分值为8～32分，轻度危险(23～25分)；中度危险(21～23分)；重度危险(<20分)。评分≤25分应采取预防压疮的措施，并告知患者家属，签署知情同意书。赵丹等[21]设计的手术患者皮肤评估单中包含了容易出现压疮的皮肤部位，将不同程度的压疮分为“良好、压红、水疱、破溃、坏死、结痂、疖肿、感染、缺损、水肿及其他”11个等级评价，同时记录患者的基本信息、手术时间、体位、术前、术中及术后的皮肤情况。此评估单不仅包括围术期对压疮的评估，还包括其他异常皮肤情况，提示护理人员关注其他手术室特有危险因素可能对患者造成的皮肤损害。

4 结果

结合手术患者压疮危险因素分析，上述几种评估工具对手术患者压疮的预防均起到了良好的效果，但也存在一定的弊端，虽然在临床对比试验中能够起到有效的防止术中压疮的作用，但如评估项目均不够全面，项目分值界定缺乏一定的科学研究数据支持。评估工具在一定程度上可以提高护理人员对手术患者压疮的重视程度，进而采取一定的防护措施，不过由于现有评估工具本身的局限性，其在临床应用中没有起到准确而有针对性的效果。其中钱维明等[19]设计的评估工具相对比较全面且准确，但缺乏一定的动态评估性。压疮危险因素评估工具的评估项目应包括被认为是压疮发生的最关键的因素，并且量表应具备容易和准确地预测发生压疮危险性的能力[22]。 据目前大多数据研究所知，术中压疮发生的相关因素，如体质量、年龄、身体营养状况、室温和体温等因素是可以通过具体的指标来衡量和判定其影响力大小的，但是手术中的特异因素，如手术时间、手术体位这两个高危因素我们不能单一的，用时间的长短来衡量压疮发生率的高低。因为决定手术的时间长短、手术体位摆放的正确与否，是一个综合性的、整体性的问题，它涉及手术的复杂性、难易程度、患者的身体状况以及手术室各个工作人员之间的工作配合等因素。应该进一步证实影响因素的科学性，明确术中压疮的危险因素，为制订严谨的压疮危险因素的评估工具提供依据。手术中压疮的预防和护理是一个延续的动态过程，需要作为手术室护士的我们细心、认真地面对。临床上应用的评估表也很多，但真正适用于手术中患者的评估表还需我们在实际工作中不断地总结和提炼，具体问题具体分析并加以改良。对患者术中压疮发生的危险性进行科学和全面综合地评估，针对不同原因采取个体化、针对性的护理措施，同时规范手术过程中各项操作，在手术过程中动态地评估患者，妥善地处理出现的问题，力争使手术中压疮的发生率降至最低，从而提高手术室护理工作质量，真正为患者提供满意的服务。

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张晨(1988-)，女，湖北，本科，护师，从事手术室护理工作

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.007

2016-03-17)