经阴道自然腔道内镜辅助腹腔镜重复肾输尿管切除术的护理

刘兰英 蒙美英 李莉莉 冉慕雅 彭恬 刘佛林 张国玺 邹晓峰

(赣南医学院第一附属医院泌尿外科 ,江西 赣州 341000)



经阴道自然腔道内镜辅助腹腔镜重复肾输尿管切除术的护理

刘兰英 蒙美英 李莉莉 冉慕雅 彭恬 刘佛林 张国玺 邹晓峰

(赣南医学院第一附属医院泌尿外科 ,江西 赣州 341000)

目的 探讨经阴道自然腔道内镜手术(NOTES)辅助腹腔镜重复肾输尿管切除术的护理。方法 回顾性分析2013年10月-2015年7月施行4例经阴道NOTES辅助腹腔镜重复肾输尿管切除术的临床资料。术前做好心理护理，完善检查，明确诊断，做好充分的皮肤、肠道及阴道准备为手术创造有利条件。术后严密观察生命体征，预防肾创面出血及尿性囊肿，预防压疮及深静脉血栓等卧床并发症。 结果 4例手术均成功，术中、术后均未出现严重并发症，手术创伤小、恢复快、疗效确切、体表不留疤痕、美容效果佳且不影响术后性功能，手术效果满意。结论 术前积极准备、术后严密观察病情，做好各引流管的护理，积极预防术后并发症的发生，能提高手术疗效，促进患者康复。

经自然腔道内镜手术; 经阴道途径; 重复肾输尿管切除术; 护理

Natural orifice endoscopic surgery; Vaginal route; Repeat renal ureter resection; Nursing

随着单孔腹腔镜技术、经自然腔道内镜手术(Natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)等新型腹腔镜技术的发展，国内已有学者探讨经脐单孔腹腔镜半肾切除术治疗小儿重复肾输尿管[1]。国外则有学者尝试行经阴道混合NOTES半肾切除术治疗成人重复肾[2]。我们在成熟开展经阴道NOTES腹腔镜下肾及肾部分切除术[3-4]基础上，成功开展4例经阴道NOTES辅助腹腔镜下重复肾输尿管切除术[5]，效果满意。现将围手术期护理经验报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共4例。均为已婚已育女性、自然分娩。年龄分别为28岁、32岁、37岁、21岁。体质量指数(BMI)分别为26.48、20.82、19.23、24.33 kg/m2。左侧3例，右侧1例。上组重复肾输尿管3例，下组重复肾输尿管1例。合并患侧腰部疼痛3例，反复发作尿路感染、尿痛1例。术前均行IVU、CT或MRI确诊。对侧肾功能无异常。术前均经医院伦理委员会批准并获患者及家属知情同意。

1.2 手术方法 患者均采用全麻。截石位，患侧垫高约60°。于左右脐缘内侧置入5 mm和10 mm套管及操作器械，自阴道后穹窿置入5 mm或10 mm套管及5.4 mm加长远端可弯曲(四方向)腹腔镜。沿Toldt线切开侧腹膜，再切开Gerota's筋膜，显露患肾，于髂血管前缘游离出扩张增粗的重复输尿管，分离至盆腔低位后离断。再向上沿重复输尿管游离重复积水肾，游离并离断重复肾血管，将重复积水肾切除。标本装袋，扩大阴道后穹窿切口后取出。分别自脐和阴道切口留置腹腔及盆腔引流管[5]。

1.3 结果 本组4例手术均顺利完成，术中、术后未出现严重并发症，术后恢复快，肠道功能恢复时间分别为1 d、2 d、1 d、1 d；术后住院时间分别为8 d、6 d、7 d、7 d。疗效确切，术后复查CT均无肾周尿囊肿或肾周积液形成；脐部及阴道后穹窿切口均“Ⅱ/甲”愈合。术后随访3～24个月，均无切口疝形成，脐部瘢痕不明显，达到美容效果；不影响术后性功能，女性性功能指数(FSFI)分别为29.1 d、26.7 d、28.4 d、27.4 d。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 完善术前检查 入院后协助完善术前常规检查，彩超、IVU、MRI或CT泌尿系水成像(MRU或CTU)、肾核素扫描评估，逆行膀胱尿道造影检查明确有无膀胱输尿管返流。以明确诊断、鉴别疾病，评估双肾功能。耐心向患者解释各种检查目的及必要性，以取得患者和家属的积极配合。

2.1.2 心理护理 手术须经女性阴道这一敏感隐私部位完成，患者往往对术后是否会影响夫妻正常性生活存有顾虑。充分尊重患者的知情权及选择权，给予针对性的心理疏导，介绍经阴道NOTES手术与普通腹腔镜和传统开放手术比较的优缺点，经阴道NOTES手术具有创伤小、恢复快、疗效确切、美容效果佳的优势，并强调不影响正常夫妻性生活和发生子宫脱垂等并发症[6]，同时配合医师为患者作术前FSFI评估以便术后对照。通过有效的护患沟通，减轻患者焦虑，增强治疗信心，以良好的心态接受手术治疗。

2.1.3 肠道准备 因直肠与阴道紧密毗邻，行经阴道NOTES时应慎防其损伤。充分的肠道准备非常重要。术前常规行肠道准备，以利肠管损伤一旦发生后可同期修补[3]；同时可排除肠内积气积便，防止麻醉后肛门括约肌松弛，大便排出污染术区、手术环境及术后腹胀。本组患者均遵医嘱于术前3 d开始行肠道准备，口服诺氟沙星胶囊0.2 g，bid；甲硝唑片0.4 g，tid；术前第3、2天全流质饮食，术前1 d禁饮、禁食并静脉营养，术前晚口服泻药导泻，术晨清洁灌肠。肠道准备期间加强安全护理，防止跌倒、虚脱、低血糖等安全意外情况发生，并注意补充维生素K。

2.1.4 皮肤及阴道准备 手术需要经脐缘内侧置入套管及操作器械，而脐孔容易藏污纳垢，为预防脐部切口感染及外源性腹腔感染，须做好脐部的皮肤准备。我们从术前3 d开始选用石蜡油→肥皂水→3%双氧水→0.5%碘伏的操作程序对脐部进行清洁，对于不易清洁的深凹型脐孔采取延长石蜡油的浸泡时间。在体毛不影响手术操作的情况下不必常规剃毛[7]，术晨只要剪去影响手术操作的毛发进行术野皮肤清洁即可。阴道是实施NOTES技术的主要手术路径及手术标本的取出通道，而阴道直接与外界相通为有菌区，充分的阴道准备是避免发生逆行感染及阴道切口感染的关键。术前3～4 d开始行阴道冲洗，予0.5%碘伏棉球阴道擦洗，bid；术日晨再次用0.5%碘伏棉球擦洗阴道。擦洗前观察有无阴道感染及宫颈糜烂等情况，如有则报告医生先行抗感染治疗或改为其它手术方式；擦洗时注意扩阴器充分暴露阴道、宫颈、后穹窿，在阴道皱襞与穹隆部须反复旋转擦拭。通过上述细致的护理措施，本组4例脐部及阴道后穹窿切口均愈合良好，未发生逆行盆腹腔感染及阴道切口感染。

2.2 术后护理

2.2.1 常规护理 患者返回病房后取去枕平卧位6 h，严密监测生命体征，低流量氧气吸入6～8 h，并指导患者深而慢呼吸，促进术中制备气腹蓄积CO2排出。注意患者有无烦躁、疲乏、心律不齐、面色青紫等高碳酸血症症状表现，必要时作血气分析。

2.2.2 脐部及阴道伤口的观察护理 重点观察腹部有无膨隆及脐部敷料有无渗血、渗出量、颜色及性质等出血情况。如有渗出及时更换敷料，如短时间内渗出量大、颜色较红，应及时报告医生，警惕因出血量过多导致失血性休克及防止切口感染。阴道内术后常规填塞凡士林油纱压迫阴道后穹隆切口起预防性止血作用。术后24 h内观察阴道内填塞纱布的渗血及阴道流血情况。部分患者可因填塞引起会阴部坠胀不适，应予说明，指导分散注意力。本组4例阴道内填塞油纱布期间均未出现会阴部坠胀不适。术后24～48 h取出阴道内填塞纱布时，用无齿镊夹住纱布一端慢慢拽出，注意动作宜轻柔，防止出血及盆腔引流管意外带出。指导患者保持会阴部的清洁，勤换会阴垫及内裤，每日用0.25%的碘伏棉球行会阴冲洗2次，预防感染。

2.2.3 引流管护理 患者术毕分别自脐和阴道切口留置腹腔及盆腔引流管，常规留置导尿管。术后应标识好管道名称及留置日期，妥善固定,定时挤捏，防止受压、折叠、脱落，保持引流通畅，观察记录引流液的量、色、质。严密观察尿色，准确记录尿量，如有异常及时报告医生处理。0.25%碘伏棉球会阴擦洗，2次/d，可有效预防泌尿系感染。

2.2.4 活动指导 为预防剩余肾创面继发出血和下垂，术后早期制动并需卧床休息1～2周；告知患者及家属卧床的重要性，以取得患者及家属的理解和配合。卧床期间夯实基础护理，做好一切生活护理, 保障患者身心舒适，健侧卧位与平卧位交替，Q 2 h轴线翻身，配合下肢压力梯度治疗仪治疗，2次/d，预防深静脉血栓形成。必要时给予雾化吸入，及时清除呼吸道分泌物，预防坠积性肺炎。

2.2.5 尿漏的观察与护理 经阴道NOTES重复肾输尿管切除术后有可能发生尿漏[5]，须严密观察。护理中密切观察尿量及色泽，若尿量减少而腹腔引流液增多且颜色较淡，应考虑尿漏的可能，及时汇报医生。可嘱患者改变体位，患侧抬高；注意保持留置导尿引流通畅，避免下尿路堵塞引起肾盂内压力增高，加大尿漏发生率。本组4例经严密观察，均未发生尿漏；复查CT均无肾周尿囊肿或肾周积液形成。

2.3 出院指导与随访 指导患者术后1～2月内仍以休息为主，3个月内限制弯腰、扭腰等腰部剧烈活动，保持伤口清洁干燥，避免碰撞术侧肾脏。指导宜进食清淡、易消化、富含营养的饮食，以增强抵抗力。督促定期复查B超及肾功能，术后3个月返院复查评估PSAQ及FSFI。

3 小结

对经阴道NOTES辅助腹腔镜下重复肾切除术患者进行认真、细致的护理，积极做好充分的术前准备能为手术顺利进行创造必要条件；针对术后可能发生出血、尿漏、剩余肾功能损害等并发症，术后应严密观察病情，做好各引流管的护理，可促进患者早日康复，提高手术疗效；同时做好出院宣教、随访评估，使手术效果得以优化。

[1] 周晓光, 周辉霞, 马立飞, 等. 经脐单孔腹腔镜和传统后腹腔镜重复肾半肾切除术治疗小儿重复肾输尿管畸形的病例配对研究[J]. 微创泌尿外科杂志, 2013(2):310-312.

[2] Sotelo R, Giedelman C, Carmona O, et al. Hybrid-NOTES transvaginal hemi-nephrectomy for duplicated renal collecting system in the adult patient[J]. Actas Urol Esp, 2011, 35: 363-367.

[3] Xue YJ, Zou XF, Zhang GX, et al. Transvaginal natural orifice transluminal endoscopic nephrectomy in a series of 63 cases: stepwise transition from hybrid to pure NOTES[J]. Eur Urol, 2015, 68(2): 302-310.

[4] 王晓宁, 张国玺, 邹晓峰, 等. 经阴道自然腔道内镜手术辅助腹腔镜下肾部分切除术的临床研究[J]. 中华泌尿外科杂志, 2015, 36(3): 192-195.

[5] 刘佛林, 薛义军, 邹晓峰, 等. 经阴道自然腔道内镜手术辅助腹腔镜下重复肾输尿管切除术三例报告[J]. 中华泌尿外科杂志, 2015, 36(9): 710-711.

[6] 邹晓峰, 吴玉婷, 张国玺, 等. 经阴道自然腔道内镜手术辅助腹腔镜下肾切除术对女性性功能及生活质量影响的前瞻性研究[J]. 中华泌尿外科杂志,2014, 35(7): 531-534.

[7] 李莉莉, 蒙美英, 刘兰英, 等. 10例经阴道纯自然腔道内镜肾切除的围期手术期护理[J]. 中华护理杂志, 2013, 48(3): 204-206.

刘兰英(1976-)，女，江西赣州，本科，副主任护师，副护士长，从事泌尿外科临床护理工作

邹晓峰，E-mail：gyfyurology126.com

R473.6，R692.1+1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.015

2016-01-15)