长程录像脑电图监测诊治儿童非惊厥性癫痫持续状态的护理配合

项慧慧 何彩英

(湖北省武汉市儿童医院神经内科，湖北 武汉 430015)



长程录像脑电图监测诊治儿童非惊厥性癫痫持续状态的护理配合

项慧慧 何彩英

(湖北省武汉市儿童医院神经内科，湖北 武汉 430015)

目的 探讨长程录像脑电图监测在诊治儿童非惊厥性癫痫持续状态的护理配合。方法 采用的录像脑电图是日本光电9200k型，根据国际10-20系统定位法安装头皮盘状电极，监测时间为24～48 h左右，做好监测前、监测中及监测后的护理配合。监测前做好头皮准备；饮食、药物及穿衣的管理；监测病床安全设置；患儿上肢穿刺留置针；备好心电监护仪等急救物品；备无菌治疗盘并用20 mL注射器抽取生理盐水18 mL加氯硝西泮2 mL。监测中做好心理护理；电极线安装及执行诱发试验；观察发作前的先兆；即刻治疗药物评价配合；抗非惊厥性癫痫持续状态及抗癫痫治疗的护理；药物不良反应预防；脑保护护理；减少仪器对脑电图干扰。监测后继续抗癫痫治疗，定期复诊。结果 3例患儿静脉推注氯硝西泮后，临床发作停止或好转，脑电图异常节律可恢复正常。结论 怀疑非惊厥性癫痫持续状态患儿，通过长程录像脑电图监测患儿发作期脑电图，及时静脉推注氯硝西泮评价，护理配合到位，可以明确患儿诊断。

非惊厥性癫痫持续状态； 长程录像脑电图； 儿童； 护理配合

Non epileptic status; Long range video EEG; Children; Nursing cooperation

癫痫持续状态(Status epilepticus,SE)是神经科危重症，尤其多见小儿，根据临床发作的形式分为惊厥性(Convulsive slalus epilepticus,CSE)和非惊厥性持续状态(Nonconvulsive slalus epilepticus,NCSE)。人们对前者有较深刻的认识，但后者因无惊厥发作且临床表现复杂多样，常表现为烦躁、肢体或面部轻微抽动等认知，行为意识状态的异常，表现形式多样且缺乏特征性，在做长程录像脑电图(Video electroencephalogram,VEEG)监测前极易被漏诊，常被漏诊或误诊为病毒性脑炎，精神病，癔症等，而延误治疗致不可逆脑损害。近年来，VEEG监测的应用已能有效诊治NCSE的发作，现将我科VEEG监测诊治3例儿童NCSE的护理配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院神经内科2014年2月-2015年10月共收治3例NCSE患儿，其中，男2例，女1例，年龄分别为12,10岁,8岁，神经系统查体均无阳性定位体征，头颅MRI检查均未见明显异常。

1.2 临床症状及脑电图表现

1.2.1 病例1 患儿男,12岁，表现为抽搐伴精神、行为异常3 d入院，抽搐时表现双眼斜视、口唇发绀、口吐白沫、四肢抖动、意识丧失，持续2～10 min自行缓解，伴烦躁、无发热，在外予抗感染、脱水治疗无好转。入院后初步诊断“癫痫”、“情绪障碍”。患儿入院后主要表现为喃喃自语，反应能力较慢，间断性出现左侧上肢突发伸直，活动欠灵敏，请外院精神科医生助诊，做心理辅导无效。静脉推注氯硝西泮后症状明显好转。入院后第1次做VEEG监测，脑电图显示：大脑左侧前头部大量局限性不规则活动及节律间断或持续阵发，怀疑小儿NCSE，即加用奥卡西平口服，患儿烦躁无明显好转，继而出现了焦虑、幻视、幻听。第2次做VEEG监测，在脑电图监测下予氯硝西泮2 mg缓慢静脉推注，脑电图监测显示大脑右侧前头部慢波活动明显减少，可恢复到正常节律，支持小儿NCSE，由于氯硝西泮应用后仍有临床发作，没有达到满意效果，即给予咪达安定1 μg/(kg·min)静脉泵入，每15～20 min增加1 μg/(kg·min),直至发作控制为止。

1.2.2 病例2 患儿男,10岁，表现为表情呆滞，自觉胸前区不适，喜欢用双手交替拍打胸前区，随后无自发言语，四肢无力，严重时倒地，能咀嚼吞咽，但不主动进食，无抽搐发生，呼之无应答，但能执行简单指令，每次持续数小时。入院前5 d每天均有发作，外院一直按“癔症”治疗无效，入院后诊断“心因性疾病”，“癫痫”。 常规脑电图描记弥漫性慢波发放，静脉推注氯硝西泮后病情有好转。做VEEG监测，脑电图描记发作期背景节律活动变慢，全导持续性1.5～3.5 Hz棘慢综合波或弥漫性慢波发放，即予氯硝西泮1 mg静脉缓慢推注，患儿脑电图慢波活动明显好转，可恢复到正常节律，临床发作停止。

1.2.3 病例3 患儿女，6岁，表现为发作性双眼无神，呼叫名字无反应，有时可以进行简单对答，但答非所问，有时可以听懂并执行简单命令，事后患儿基本不能回忆发作过程，偶有片面的符合事实的记忆，否认身体各部位有肌阵挛的动作，每次持续时间15 min至2 h，每天发作10余次。入院后常规脑电图描记发作期一次，表现为双侧大脑半球对称同步、弥慢性高波幅节律，即给予抗癫痫药物丙戊酸钠口服后，病情有好转，每日发作减少至4～5次,即行VEEG监测，监测中记录到2次上述发作，静脉推注氯硝西泮2 mg后发作终止，脑电图恢复到正常节律。

1.3 方法 采用VEEG日本光电9200k型，患儿常规用肥皂洗头和/或剃头，已用抗癫痫药物者不停药。根据国际10-20系统定位法安装头皮盘状电极，做好监测前、监测中及监测后的护理配合工作，监测时间为24～48 h左右。其中,1例患儿1次住院期间先后做了2次VEEG监测，2例患儿分别做了1次VEEG监测。患儿发作期即刻治疗药物评价。

1.4 药物反应性判断标准 显效：临床发作完全控制，EEG癫痫性放电抑制50%以上，作用维持30 min以上；有效：临床发作控制，EEG癫痫性放电抑制50%以下，作用维持10～30 min以上；无效：临床及EEG无改善，或改善作用不足10 m[5]。

1.5 结果 3例患儿静脉推注氯硝西泮后，临床发作停止或好转，2例显效，1例有效，脑电图异常节律可恢复正常。

2 护理配合

2.1 提高认识，有效沟通 NCSE由于缺乏明显的运动特征，再加上患儿大都是首次发作，临床诊断有一定难度，容易漏诊。NCSE极少自然缓解，持续时间长会导致患儿脑细胞的损伤和死亡。护理人员和患儿家属提高对NCSE的认识非常重要。确诊NCSE是一个反复的过程，有时患儿住院期间需反复做脑电图检查以明确诊断，会给患儿家属增加一定的经济负担，由于患儿做VEEG监测时要限制患儿活动，只能在床上和床周活动，也会给患儿增加身体的不适，护理人员要认真做好解释工作。VEEG监测解决了描记患儿发作期脑电图的问题，发作期给予即刻治疗药物评价，能有效明确诊断。文献报道NCSE的诊断标准如下：明确的和持久的大于30 min行为、意识状态或感知觉改变；通过临床或神经心理检查证实上述改变；脑电图持续或接近持续的阵发性放电；不伴持续性的惊厥症状如肌肉强直、阵挛等。给予苯二氮唑后脑电图和临床症状改善。

2.2 监测前准备 头皮准备:检查前的当天上午用肥皂洗头，必要时剃头，不留发根，去除头皮油脂以减低电阻，使头皮与电极完好接触。饮食和口服抗癫痫药与平时一样常规执行，穿对襟纽扣的棉织内衣，避免产生静电，同时方便给患儿擦洗身体和更换内衣[4]。患儿多有精神、意识症状，监测患儿的病床最好靠墙，备好护栏，同时做好家长的健康教育工作，最好要有两位家长轮流看护，防止患儿坠床，妥善地放置好床边放大器和电极线等贵重仪器，防止患儿烦躁时拉扯电极线和破坏仪器。避开患儿头部，尽量在上肢、手背的大血管处穿刺好留置针，并妥善固定，便于患儿发作时及时静脉用药。床边备好氧气、吸痰器、心电监护仪及输液泵等急救物品， NCSE也能导致脑细胞的损伤和死亡，应及时保持呼吸道通畅和吸氧，减少并发症的发生。备无菌治疗盘，用20 mL注射器抽取生理盐水18 mL加氯硝西泮2 mL,连接留置针的头皮针、棉签及消毒剂等相关物品。必要时备好输液推注泵。

2.3 监测中的护理

2.3.1 心理护理 认真评估患儿及家长的心理状态，做好患儿及家长的解释工作，患儿存在烦躁，不合作，护士要耐心引导患儿，充分鼓励患儿配合护士的工作；家长面对烦躁的患儿通常不知所措，有的家长认为是患儿不听话，表现出对患儿不耐烦，甚至采取粗暴的打、骂方式对待患儿，护士要及时阻止，向家长讲解患儿烦躁是疾病的一种表现，监测VEEG就是为了明确诊断，及时、有效的治疗，取得患儿和家长的配合。

2.3.2 电极线安装及执行诱发试验 根据国际10-20系统定位法安装头皮盘状电极，安装好电极线后开始采集脑电图，待患儿脑电图背景波稳定后，耐心指导患儿完成睁眼、闭眼、过度换气、闪光刺激等诱发试验，必要时可借助眼罩完成。

2.3.3 观察发作前的先兆，及时和医生联系 如果患儿在监测中出现烦躁加重，有精神、行为、感觉、情绪及性格等方面的变化，脑电图出现背景活动变慢，有持续性的痫样放电，患儿有可能处于NCSE的发作期，要立刻通知医生，脑电图的医生到患儿监测病房，多科协助做下一步处理。

2.3.4 即刻治疗药物评价 护士将事先备好的治疗盘端到患儿床旁，先检查患儿留置针是否完好，再将稀释好的装有氯硝西泮药物的注射器连接在留置针上，医生评估患儿及患儿的脑电图后，待医嘱开始推注药物时，即刻缓慢推注，开始推注时严密观察患儿呼吸、面色、心率的变化，同时注意观察患儿烦躁、情绪的变化，医生根据患儿脑电图表现及患儿的临床症状停止药物的推注。停止后及时记录药物的用量和剩余的剂量，按0.1 mg/mL计算，并报告医生。根据患儿脑电图及患儿的临床发作，30 min后可给予第2次氯硝西泮推注。护士要做好第2次推注药物的准备工作。

2.3.5 抗NCSE及抗癫痫治疗的护理 患儿明确诊断后需立即进行治疗。抗小儿NCSE首选氯硝西泮静脉给药，剂量每次0.03～0.06 mg/kg,30 s推完，30 min后可重复给药一次。本组2例对氯硝西泮显效，1例患儿静脉推注2次氯硝西泮有效，但不能完全控制NCSE临床发作，即选择静脉泵入咪达安定，咪达安定按1 μg/(kg·min)静脉维持，如果NCSE仍有发作，每15～20 min增加咪达安定1 μg/(kg·min)直至发作控制， 控制剂量维持24～48 h后再减量，按每3～4 min减1 μg/kg直至减完；抗癫痫治疗需和抗NCSE同时进行，根据患儿的临床表现和发作期脑电图特点，3例患儿分别选用了卡马西平、丙戊酸钠、丙戊酸钠。静脉推注氯硝西泮、咪达安定时，要有心电监护仪监测，密切注意患儿面色、呼吸、血压及心率的变化。开始服用抗癫痫药时要注意有无低钠血症，皮疹及肝肾功能的损害[6]。保证抗癫痫药按时、按量服用到位，如果患儿烦躁不配合，必要时鼻饲。

2.3.6 药物不良反应预防 氯硝西泮、咪达安定都是苯二氮唑类药，苯二氮唑类药有肌肉松弛的作用，静脉用药后，患儿要尽量平卧休息，不要马上进水、进食，待体力恢复后才能进水、进食，以免患儿吞咽无力而出现误吸。为了保证能量及水分的供给，药物的服用要到位，必要时鼻饲；咪达安定泵入5～8 h后容易导致血栓性静脉炎发生，选择穿刺部位时尽量选择上肢粗、大血流丰富的大血管，咪达安定充分稀释，选择水胶体敷料固定，密切观察穿刺部位的皮肤情况，及时处理[7]。

2.3.7 脑保护护理 最好安排患儿在单独的病房，吸氧，保持病室安静，光线暗淡，适宜的温湿度；也可播放舒缓的轻音乐，降低患儿烦躁的程度；也可在患儿前额进行冷敷，降低脑细泡的耗氧量。遵医嘱静脉泵入20%的甘露醇，降低脑水肿。

2.3.8 减少仪器对脑电图干扰 脑电活动是一种非常微弱的生物电信号，因而需要经过数百倍的放大才能在头皮上记录到。由于患儿病情的特殊性，需要应用吸痰器、心电监护仪及输液泵等。降低仪器的干扰可执行以下几方面的措施。更换头皮电极地线，保证长程录像脑电图监测仪外接地线良好；吸痰器和输液泵事先充足电，尽量少在病房使用电源；心电监护仪的插座禁止和长程录像脑电图监测仪同插座，并且尽量远离脑电图的放大器，而且有良好的接地装置[7]；如果患儿病情稳定，可间断使用心电监护仪或在泵入苯二氮唑类药时使用，以上仪器使用完后尽快关闭电源，减少干扰。

2.4 监测后的护理 患儿病情稳定后，取下电极，温水清除头皮上的导电膏，注意保暖，防止着凉。告知患儿及家长长期、规律服用抗癫痫的重要性，一般3～5年，遵医嘱定期复查血常规、肝肾功能，抗癫痫药的血药浓度及长程录像脑电图。患儿如有异常及时就诊。

3 讨论

儿童NCSE没有典型特征性表现，以往不被医护人员和家长认识和重视，但NCSE和CSE一样，如果不及时治疗可造成患儿认知功能损害。目前VEEG监测解决了患儿NCSE诊断难的问题，同时通过对监测中脑电图的动态观察，判断抗NCSE药物静脉应用的效果，指导药物的调整和药物剂量的增减。为了及时判断患儿NCSE发作期脑电图的变化，即刻治疗评价药物氯硝西泮要事先处于待用状态，心电监护仪也要事先接上，保证患儿在监测的第一时间出现NCSE发作时进行诊治。护士应掌握儿童NCSE的相关知识，善于观察和发现NCSE表现的患儿，及时、认真、科学地做好VEEG监测在诊治儿童NCSE的配合工作，为成功诊断和治疗患儿NCSE起到重要作用。

通过对儿童NCSE认识地不断提高，回顾分析小儿神经内科的危重病例，有些病例疑似NCSE，如有意识障碍的癫痫性脑病、中毒性脑病、病毒性脑炎及缺血缺氧脑病等。今后有待加强意识障碍危重患儿的VEEG监测，及时诊断或排除NCSE。也有文献[9]报到昏迷患者存在NCSE。护士要进一步加强NCSE知识的健康宣教，进一步探讨VEEG监测在意识障碍患儿中的护理配合。同时也认识到小儿神经内科病房设置VEEG监测的重要性和必要性。

[1] 李克伟.儿童惊厥性与非惊厥性癫痫持续状态的临床研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2014,35(23):3511-3512.

[2] 朱丽评，席加水，王学禹，等.儿童非惊厥性癫痫持续状态12例临床特征与预后分析[J].中国实用儿科杂志，2012,27(4):285.

[3] 中国抗癫痫协会.临床诊疗指南:癫痫病分册[M].北京：人民卫生出版社，2009:66-67.

[4] 何彩英.长程录像脑电图监测在纠正儿童医源性难治性癫痫中应用的护理配合[J].中国实用护理杂志，2014,30(14)：47.

[5] 朱丽评，席加水，王学禹，等.儿童非惊厥性癫痫持续状态12例临床特征与预后分析[J].中国实用儿科杂志,2012,27(4):286.

[6] 师海波，王克林.临床最新药物手册[M].北京：军事医学科学出版社，2008：354-355，304-305.

[7] 刘晓燕.临床脑电学[M].北京：人民卫生出版社，2005:164.

[8] 申浩，常亮，管军，等.昏迷患者非惊厥性癫痫持续状态的临床特点[J].临床神经病学杂志，2013,26(3)：228.

项慧慧(1982-)，女，辽宁，本科，主管护师，副护士长，从事神经内科护理及护理管理工作

何彩英，E-mail：hecaiying936@163.com

R473.74,R742.1

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.019

2016-01-11)